肾内科诊疗规范(最新版).

临床诊疗规范·肾内科部分

主 编：副 主 编：编写人员： 编写委员会名单

汤显湖

严文华 林金称

王建雄 刘勋华 操凤

王润秀 李小生 雷向宏

尹伟英 张凤霞 王岚枫王 健

肾内科常见疾病诊疗规范

分目录

第一节 慢性肾衰竭………………………………………2 第二节 慢性肾炎综合征…………………………………3 第三节 肾病综合症………………………………………5 第四节 IgA 肾病…………………………………………7 第五节 狼疮性肾炎………………………………………9 第六节 高血压肾损害……………………………………12 第七节 糖尿病肾病………………………………………13 第八节 尿路感染…………………………………………15 第九节 急性肾衰竭………………………………………16 第十节 尿路结石…………………………………………18

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第一节 慢性肾衰竭

一、【临床表现】

在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。

(一)、水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。

1.代谢性酸中毒

2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。 3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR<20ml/min）时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。

5.镁代谢紊乱：当GFR<20ml/min 时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。

(二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 (三)、心血管系统表现

心血管病变是CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。

(四)、呼吸系统症状 气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。

(五)、胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。

(六)、血液系统表现 主要表现为肾性贫血和出血倾向。 （七）、神经肌肉系统症状 早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。 (八)、内分泌功能紊乱 主要表现肾脏分泌1,25(OH)2 维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素II 过多；

(九)、骨骼病变 肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamic bone disease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。 二、【诊断要点】 （一）、诊断要点：

1.慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。

2.不明原因的或单纯的GFR 下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超过3 个月。

3. 在GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 三、【治疗方案与原则】

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（一）、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策

1. 坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。

2. 避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。

3. 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。 （1） 严格控制高血压： （2） 严格控制血糖: （3） 控制蛋白尿

（4） 饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，

（5） 其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药 （二）、早中期慢性肾衰的治疗措施

1. CRF 的营养治疗

2. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱 3. 高血压的治疗 4. 贫血的治疗：

应用重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗。一般开始用量为每周50~100U/kg，分2~3 次注射 (或2000-3000U/次，每周2-3 次)，对透析前CRF 来说，直至Hb 上升至110-120g/L ，在维持达标的前提下，每个月调整用量１次，适当减少EPO 的用量。在应用rHuEPO 时，应同时重视补充铁剂。

5. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗

当GFR<30ml/min 时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。口服碳酸钙一般每次0.5-2g,每日3 次, 餐中服用。对明显高磷血症（血清磷水平>7mg/dl）或血清Ca、P 乘积>50(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂， 此时可短期服用磷结合剂，待Ca、P 乘积<50(mg2/dl2)时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者, 可口服1,25(OH)2D3（钙三醇），0.25μg/d，连服2~4 周；

6. 防治感染：

7. 高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250-300 mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200 mg/dl 为好。

8. 口服吸附疗法和导泻疗法： （三）、尿毒症的替代治疗

1. 血液透析 2. 腹膜透析 3. 肾移植

第二节 慢性肾炎综合征

一、【临床表现】

慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，

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