呼吸内科诊疗常规

四 支气管扩张

一、概述

是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。 二、典型病史

慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 三、典型体征

早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。 四、入院检查

1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测

3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子） 4.动脉血气分

5.胸部影像学检查（CR或CT） 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 9.心脏彩超（PDE）

10.纤维支气管镜检查：有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。 五、确定诊断

根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。 六、鉴别诊断

1.慢性支气管炎 2.肺脓肿 3.肺结核 4.先天性肺囊肿 5.弥漫性泛细支气管炎 七、治疗方案

1.保持呼吸道引流通常：

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（1）祛痰剂：沐舒坦或氨溴索口服或静点。 （2）体位引流或支气管镜引流。

（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体兴奋剂）

2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择

广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。 3．手术治疗适应症：

（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。

（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。 4．咯血处理：

咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。

（1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。 （2）药物治疗：

⑴ 垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日3～4次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。

禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。

⑵ 普鲁卡因 有扩张血管、降低肺动脉压的作用。适合高血压、冠心病、妊娠对垂体后叶素禁用者。使用法：50～100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射。或100～300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。此药使用前先作过敏试验。 ⑶ 鱼精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。适用于肝功能不全及有凝血功能障碍者。使用方法：50～100mg加入5%葡萄糖液45ml静脉缓慢注入，每天1～2次，连续使用不超过72小时。

⑷ 止血、凝血药物：氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解。

（3）介入治疗：中等量以上咯血（100ml）内科治疗未控制，支气管造影后行动脉栓塞，

用明胶海棉或聚乙烯醇栓。

（4）紧急手术治疗：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。 八、住院期间监测指标

1、 咯血、咯痰； 2、 X线（CR或CT）。

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3、 血常规

九、出院标准

1、病情稳定， 2、无咯血

十、出院医嘱

1、继续巩固治疗； 2、休息预防感染； 3、随诊。

毕鹤清

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五 支气管哮喘

一、概述

由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 二、典型病史

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。 三、典型体征

发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。 四、入院常规检查

1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测

3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子） 4. 动脉血气分析 5. 过敏原检查

6. 痰细菌培养+药敏实验 7. 心电图检查

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8. 胸部影像学检查（CR或CT）

9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。 五、确诊的检查

1. 过敏原检查

2. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。 六、诊断依据

1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上

呼吸道感染或运动有关。

2．发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。 3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解

4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项： （1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管舒张试验阳性。

（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率≥20%。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 七、鉴别诊断

1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。

2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。

3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。

4.变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 八、治疗方案

1.急性发作期治疗

（1）氨茶碱：氨茶碱0.1～0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4～6mg/kg加20ml葡萄

糖液中缓慢静滴（20～30min），继以维持量每小时0.6～0.8mg/Kg溶于液体中静滴。（如以60公斤成人为例，我科建议采用250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100毫升中40—60分钟点完，后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小时内点完，或减半6小时内点完。）

（2）β2受体激动剂，口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。

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