第十章固定.

第十章 固 定

第一节 外固定

【内容提要】

外固定是指损伤后用于体外的一种固定方法。目前常用的外固定方法有：夹板固定、石膏固定、牵引固定及外固定器固定等。

良好的固定方法应具有以下标准：①能达到良好的固定作用，对被固定肢体周围的软组织无损伤，保持损伤处正常血运，不影响正常的愈合。②能有效地固定骨折，消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定，为骨折愈合创造有利的条件。③对伤肢关节约束小、有利早期功能活动。④对骨折整复后的残留移位有矫正作用。 一、夹板固定

骨折复位后选用不同的材料，如柳木板、竹板、杉树皮、纸板等，根据患者肢体形态加以塑形，制成适用于各部位的夹板，并用系带扎缚，以固定垫配合保持骨折复位时的位置，这种固定方法称为夹板固定。 （一）夹板固定的作用机理

1．扎带、夹板、压垫的外部作用力 扎带的约束力是局部外固定力的来源，这种作用力通过夹板、压垫和软组织传导到骨折段或骨折端，以抗骨折发生再移位。

2．肌肉收缩的内在动力 夹板固定一般不超上下关节，这样既有利于关节屈伸及早期进行功能活动，又不妨碍肌肉纵向收缩活动，使两骨折端产生纵向挤压力，加强骨折端紧密接触，增加稳定性。另外，由于肌肉收缩时，体积膨大，肢体的周径随之增大，肢体的膨胀力可对压垫和夹板产生一定程度的挤压作用力。与此同时，骨折端承受了由夹板、压垫产生的同样大小的传导作用力，从而也加强了骨折断端的稳定性，并起到了矫正骨折端残余移位的作用。当肌肉舒展放松时，肢体周径恢复原状，夹板也恢复到原来的松紧度。

3．伤肢置于与移位倾向相反的位置 骨折复位后，移位的倾向仍然存在，将肢体置于逆创伤机制方向位置，避免了骨折再移位的可能性。 ]

1．适应证 ①四肢闭合性骨折；②四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者；③陈旧

性四肢骨折运用手法整复者。

2．禁忌证 ①较严重的开放性骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折；④肢体肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。 （三）夹板固定的适应证与禁忌证

夹板的材料应具备以下性能：可塑性、韧性、弹性、吸附性与通透性；质地宜轻，取材方便；能被X线穿透，有利于及时检查。

常用的夹板材料有：杉树皮、柳木板、竹板、厚纸板、胶合板、金属铝板、塑料板等。 夹板长度应视骨折的部位不同而异，分不超关节固定夹板与超关节固定夹板两种，前者达用于骨干骨折，后者适用于关节内或近关节处骨折。肢体骨折，一般选用4～5块夹板组合，夹板总宽度相当于所需要固定肢体的4/5或5/6左右，每块夹板要有一定的间隙。夹板内衬以0.5cm厚毡垫或棉花。 （四）固定垫

又称压垫。一般放在夹板与皮肤之间。利用固定垫所产生的压力或杠杆力作用于骨折部，以维持骨折复位后的位置。

固定垫必须质地柔软，具备一定的韧性和弹性，能吸水，可散热，对皮肤无刺激。可选用毛头纸、棉花、棉毡等材料。固定垫的形态、厚薄、大小应根据骨折的部位、类型、移位情况而定，其形状必须与肢体外形相吻合，以维持压力平衡。压垫安放位置必须准确，否则会起相反作用，使骨折端发生再移位。临床上依据不同要求，常用固定垫有以下几种：平垫、塔形垫、梯形垫、高低垫、抱骨垫、葫芦垫、横垫、合骨垫、分骨垫、大头垫等。每一种固定垫都有其独特外形和作用。参照骨折类型、移位情况，根据力学原则，在适当的位置放置固定垫。常用的固定垫放置法有：一垫固定法（主要压迫骨折部位）、二垫固定法（用于侧方移位骨折）和三垫固定法（用于成骨畸形骨折）。 （五）扎带

扎带的约束力是夹板外固定力的来源，扎带的松紧度要适宜。过松则固定力不够，过紧则引起肢体肿胀，压伤皮肤，重者则发生肢体缺血坏死。临床常用宽1～2cm布带，将夹板安置妥后，依次捆扎中间、远端、近端、缠绕2周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧。捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，引松紧度较为适宜。 （六）夹板固定的操作步骤

以长骨干骨折局部小夹板固定为例说明。首先应根据骨折的部位、类型及患者肢体情况，选择合适的夹板，并将所需用的固定器材准备齐全。整复完毕后，在助手维持牵引下，按需外敷药膏，放置压垫于适当的位置，用胶布贴牢。将棉垫或棉纸包裹伤处，勿有皱褶，置夹板于棉垫外面，排列均匀，板间距为1～1.5cm。夹板的两端勿超出棉垫，骨折线最好位于夹板之中央，由助手扶持夹板，术者依次捆绑扎带。依需要捆扎3～4道，两端扎带距板端1～1.5cm为宜，防止滑脱。固定完毕后，如需附长板加固者，可将其置于小夹板的外层，以绷带缠绕。也可配合持续牵引治疗。 （七）夹板固定后注意事项 （1）抬高患肢，以利肿胀消退。

（2）密切观察伤肢血运情况，特别固定后3～4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度的变化。发现有血运障碍情况，宜紧急妥善处理，以免发生缺血坏死。

（3）注意询问骨骼突出处有无灼痛感，防止压迫性溃疡的发生。

（4）注意经常调整扎带的检紧度。一般伤后4天内，肿胀达到高峰，应注意适当放松扎带。以后开始消肿，扎带松弛时应及时调整扎带的松紧度。保持1cm的正常移动度。 （5）定期进行X线检查。特别是固定2周内要经常检查，如有移位及时处理。

（6）指导患者进行合理的功能锻炼，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交待清楚，取得患者的合作。 （八）解除夹板固定期的日期

夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定，达到骨折临床愈合标准，即可解除外固定。 二、石膏固定 （一）石膏绷带制作

现在临床上多采用成品。在绷带卷（每厘米有12根纱的浆性纱布）一面撒上石膏粉，边抹边卷，制成石膏绷带，也可用石膏绷带制作箱制做。 （二）石膏绷带的用法

使用时，将石膏绷带卷平放于30～40℃的温水桶内，待气泡出净后取出，医者以双手握住绷带的两端，挤去多余水分，即可使用。注意石膏在水中不可浸泡过久，取出后尽快使用，因耽搁的时间过长，石膏很快硬固，如勉强使用，将影响固定效果。 （三）石膏绷带内的衬垫

可将石膏绷带分为有衬垫石膏。有衬垫石膏，即将整个肢体先用棉花或棉纸自上而下全部包好，然后外面包石膏绷带。有垫石膏患者较为舒适，但固定效果略差，多在手术后作固定用。无垫石膏也需在骨突部位放置衬垫，以防产生压性溃疡。无垫石膏因定效果较好，但骨折后因肢体肿胀，容易影响血液循环或压伤皮肤。 （四）石膏绷带操作步骤

1．包扎前准备 包括人员安排、患者准备、石膏及工具准备等。 2．操作步骤

（1）体位：将患者肢置于功能位（或特殊要求体位），可借助器具维持。 （2）保护骨隆突部位：放上棉花或棉纸。

（3）制作石膏：放在肢体一定的部位，加强石膏绷带某些部分的强度。方法是在桌面或平板上，按所需的长度和宽度，往返折叠6～8层，石膏绷带要摊平，勿有皱折。

（4）石膏托的应用：将石膏托置于需要固定的部位，按体形加以塑形。于关节部为避免石膏皱褶，可将其横向剪开一半或1/3，呈重叠状，而后迅速用手掌将石膏抹平，使其紧贴皮肤。

（5）包括石膏的基本方法：环绕包扎时，一般由肢体的近端向远端缠绕，且以滚动方式进行。切不可以拉紧绷带，以免造成肢体血液循环障碍。操作要迅速、敏捷、准确，两手互相配合，即一手缠绕石膏绷带，另一手朝相反方向抹平，使每层石膏紧密贴合，勿留空隙。整个石膏的厚度，以不致折裂为原则，一般应为8～12层。因石膏易于成形，必须在成形前数分钟内完成，否则可减低石膏固定效果。超过固定范围部分要适当修剪。对髋人字石膏、蛙式石膏，应在会阴区留有足够空隙。标记诊断及石膏固定日期。有创面者立将创面的位置标

明，以备开窗。 （五）石膏固定体位

肢体关节必须固定在能发挥最大功能的位置，此位置称为关节功能位。当然，关节功能位相对的，尚需结合每个病人的具体情况决定（表10-1）。

表10-1 关节功能位及固定范围

关节 肩关节 肘关节 腕关节 手指关节 髋关节 膝关节 踝关节 脊柱 功能位置 固定范围 上臂外展45～60°，前屈30°，外旋肩人字石膏，包括胸、肩、上臂、肘及前15°，肘屈曲30°，拇指尖对准鼻尖为准。 臂。女性应托起乳房。 一侧屈曲90°，前臂中立位。如果两侧固定，则一侧110°，一侧70°。 自腋下起，下至手掌远侧横纹。 腕背屈20～30°，手半握拳，拇指对掌位。 肘下至手掌远横纹。 掌指关节屈曲60°，指间关节屈曲30～45°。 前臂至手指。 一侧屈曲15～20°，外展10～15°，外旋5～10°。两侧者，一侧全伸，一侧稍屈曲。小儿一侧全伸。 屈膝10～15°，小儿全伸。 从乳头至足趾，必要时包括对侧髋关节，下至膝关节。 大腿至足趾。 足中立位，无内外翻。 小腿至足趾。 尽量按正常生理弧度。两髋稍屈，适当外展，膝关节稍屈曲。 T4以上包括头颈部，L4以下包括双侧腿。 （六）石膏固定后注意事项

①石膏定型后，可用电吹风或其他办法烘干；②在石膏未干以前搬动病人，注意勿使石膏折

断或变形；③抬高患肢，注意有无受压症状，随时观察指（趾）血运；④手术后及有伤口患者，如发现石膏被血或脓液浸透，应及时处理；⑤注意冷暖，寒冷季节注意外露肢体保温，炎热季节注意通风，防止中暑；⑥注意保持石膏清洁，勿使尿、便等浸湿污染；⑦如因肿胀消退或肌肉萎缩致石膏松动者，应立即更换石膏；⑧患者未下床前，须帮助其翻身，指导作肌肉收缩活动，情况允许时，鼓励下床活动；⑨注意畸形矫正，成角畸形部位的凹面横行切断石膏的周径2/3，以石膏凸面为支点，将肢体的远侧段向凸面方向反折，可纠正成角畸形。然后用木块或石膏绷带条填塞石膏之裂隙中，再以石膏绷带固定。 （七）石膏的开窗、剖开、楔形切开和拆除

1．开窗 有下列情况者需行开窗：①手术后检查切口和拆除缝线；②局部尤其是骨隆突处