阆中鹤峰 肛周脓肿病历

阆中鹤峰卫生院

入 院 记 录

姓名:李群华 职业：农民 性别:女 工作单位：1-4 年龄:52岁 住址鹤峰1-4

婚姻状况:已婚 病史陈述者：患者本人 出生地:江苏省 可靠程度：可靠 民族:汉族 入院日期：2014-11-15 发病节气:霜降 记录日期：2014-11-15主诉：肛周肿痛一月余。

现病史 ：患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。 既往史：既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。

家族史：否认高血压、血友病等家族遗传病史。

体 格 检 查

T 36.4℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg

中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。神经系统未查。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

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专 科 检 查（截石位）

视诊:肛门外观尚平整；

指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；

肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。

实 验 室 及 器 械 检 查

辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大；

2.心电图检查未见明显异常

3.血常规：WBC:6.1×109/L RBC:4.59×1012/L HGB:146g/L PLT:218×109/L 4.凝血两项：PT:12.4 S APTT:37.9 S

初步诊断：

中医诊断：肛周脓肿

证型：湿热下注

西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大

住院医师：

入院诊断：

中医诊断：肛周脓肿

证型：湿热下注

西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大

住院医师：

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首 次 病 程 记 录

2014-11-16

患者李群华，女，52岁， 以“肛周肿痛一月余”之主诉，门诊以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。

患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。查体T 36.4℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。外生殖器未查，生理反射存在。病理征未引出。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

专科情况（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大； 2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.1×109/L RBC:4.59×1012/L HGB:146g/L PLT:218×10/L 4.凝血两项：PT:12.4 S APTT:37.9 S

中医辩病辨证及鉴别诊断：患者以“肛周肿痛一月余”入院，结合专科检查，中医当诊断为“肛周脓肿”。患者素体脾胃虚弱，因饮食辛辣致湿热内生，湿热下注肛门则形成“脓肿”，故见肛门坠胀，流少量脓水；湿热之邪流注肠道，气血瘀滞，经络不通故肛周痛；舌红，苔薄黄，脉弦滑均为湿热之征。本病鉴别与锁肛痔，后者以粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重为主要症状，晚期大便变细。二者不难鉴别。

西医诊断依据西医鉴别诊断：1、患者以“肛周肿痛一月余”入院。2、专科检查（截石位）

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视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。电子肛肠镜检查报告示肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大；本病应与混合痔相鉴别：混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者，于本病有根本不同，可以排除。

初步诊断：中医诊断：肛周脓肿（湿热下注）；西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大 诊疗计划：1、肛肠科护理常规，二级护理，禁食；2、完善术前相关检查，排除手术禁忌症，做好术前各项准备工作，拟行手术治疗；3、术后予以抗炎、止血、专科换药及物理治疗；4、健康宣教，注意饮食调养，保持乐观情绪。

医师签名：

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病程记录 2014-11-17

：患者52岁，女性，因“肛周肿痛一月余”入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。给予消炎止血治疗。

医师签名：

2014-11-19

患者，女性,52岁，经专科检查后诊断为：肛周脓肿。有手术指征，完善术前相关检查，

必须行手术切开排脓。，患者及家属均表示理解，同意接受手术并签字。

医师签名：

2014-11-21

患者精神饮食睡眠尚可，大、小便正常，自诉无特殊不适，查创面敷料无明显渗血渗液，创面新鲜，无水肿及异常分泌物，主治医师查房指示：今日继续给予专科换药治疗后，现患者病情稳定，伤口及全身情况良好，可予患者今日出院，嘱出院后注意休息及饮食调养，忌辛辣刺激食物，保持大便通畅，便后中药熏洗及门诊专科换药至伤口痊愈，1周和1月后各复查一次，不适随诊。

医师签名：

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