医疗质量与安全管理组织职责及人员组成要求

2.医务科、护理部、质控科、病案室等科室负责人、临床科室有关专家。

3.日常负责部门：质控科、病案室。 （二）职责：

1.在主管副院长领导下，负责研究、审核全院病案管理和病历书写质量控制的具体实施办法。深入科室，收集对病案管理工作的意见和要求。

2.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导。 3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关内容。

4.根据上级行政主管部门要求，讨论确定疾病诊断和手术名称的统一命名，及时修订病案书写标准及具体实施方案。

5.定期组织各种形式的病案质量检查，通过会议或展览公布检查结果，奖优罚劣，促进病案书写质量的不断提高。

6.定期召开病案管理委员会会议，分析总结病案管理中存在的问题，及时提出改进意见。

八、临床路径管理委员会

（一）人员组成要求：

1.院长、业务副院长，医务科、质控科、护理部、药剂科等相关职能部门负责人，临床专家。

2.日常负责部门：医务科。 （二）职责：

1.制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。 2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。 3.确定实施临床路径的病种。 4.审核临床路径文本。

5.组织临床路径相关的培训工作。

6.审核临床路径的评价结果与改进措施。

九、临床路径指导评价小组

（一）人员组成要求：

1.主管医疗的副院长，质控科、医务科、护理部、药剂科等相关

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职能部门负责人，临床专家。

2.日常负责部门：质控科。 （二）职责：

1.对临床路径的开发、实施进行技术指导。 2.制订临床路径的评价指标和评价程序。

3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。 4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

十、护理质量管理委员会

（一）人员组成要求：

1.主管护理工作的副院长，护理部、科护士长和护理业务骨干。 2.日常负责部门：护理部。 （二）职责：

1.在主管副院长领导下，建立护理部——科室护长负责制的护理管理体制，配备专（兼）职人员，负责护理服务质量管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，促进精神专科护理学的发展。

2.负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量检查和评比。

3.审校医院护理管理的规章制度，制定护理质量评审标准和奖惩制度。

4.制定年度护理工作规划、具体实施计划及实施评价过程。 5.监控各临床科室护理质量情况，做好护理操作的质量分析，对存在的护理缺陷及薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高整体护理水平。

6.对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。

7.每季度召开管理会议，总结季度护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向和措施。

8.建立护理质量管理信息网络，完善护理质量信息管理。

十一、传染病防治领导小组

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（一）人员组成要求：

1.医院领导班子全体成员，办公室、防保科、医务科、护理部、医院感染管理科、药剂科、总务科等职能科室负责人。

2.日常负责部门：防保科。 （二）职责：

1.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善传染病防治相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 3.检查督导医务人员落实预检、分诊制度。 4.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

5.根据疫情需要成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组和救治队伍，服从各级政府和卫生行政部门的工作安排。

6.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理。

7.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。

十二、继续医学教育领导小组

（一）人员组成要求：

1.主管医疗的副院长，医务科、护理部等职能部门负责人，临床专家。

2.日常负责部门：医务科。 （二）职责：

1.负责全院继续医学教育的组织领导工作。根据国家有关继续医学教育的规定，制定全院继续医学教育规划，保障经费投入。

2.对继续医学教育项目进行规划、审核与申报，对继续医学教育工作进行考核、评估。

3.负责认定登记学分。

4.对职工继续教育完成情况进行评估，作为年度考核和职称晋升时的参考依据。

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