第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.

骨头置换 3.禁忌证 髋关节置换术手术禁忌症： ①患者体内存在活动性感染灶； ②神经性关节疾病； ③髋关节外展肌力丧失或不足4级； ④伴有全身其他疾病或体质弱，不能耐受手术。 膝关节置换术手术禁忌症： ①膝关节周围肌肉痉挛；膝关节长期处于融和位 ②神经性关节疾病； 肩关节手术禁忌症： 1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁忌。 2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证。 3.神经源性关节病 尤其当病变尚轻微、稳定时，手术将加速病程进展。 4.不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌证。 5.肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。 6.疼痛症状及功能障碍轻微者。 4. 不良反应 髋关节置换术后并发症： 1.股骨上段破裂。发生率为6.0%——15.3% 。发生原因：(1)股骨颈截骨时，骨刀太钝，用力过大，造成对侧骨皮质及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔较细，扩大不足，当人工股骨头柄插入时，用力捶击，因力大而致破裂。(3)柄太粗，与髓腔不匹配。此外，病人年龄偏大，骨质疏松，骨皮质薄与骨破裂也有一定关系。 2.人工髋关节脱位。人工髋关节脱位是全髋置换术的早期主要并发症，其发生率各家报道不同。人工髋关节置换术后脱位的原因很多，引起人工假体脱落的原因主要有：股骨距切除过多，髋周围软组织剥离、松解过大或高龄患者髋周软组织松弛等。术后搬运不当，或术后患肢体位放置错误也是原因之一。 3.严重疼痛。严重疼痛占4% ，原因与人工股骨头过大、松动、移位，颈领部刺激髂腰肌，关节内钙化、骨化、感染和金属刺激有关。早期负重是疼痛的原因之一，一般认为轻度疼痛可自行缓解，中重度疼痛较少见，需服镇痛药。 4.感染。感染发生率为2.1% ～10.3%。在现代人工关节置换手术中，感染的发生率已降至1.0% 以下 ，但由于每年进行的人工关节置换手术的数目庞大，故感染的病例数也十分可观。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表球菌、绿脓杆菌及革兰阴性杆菌。人工关节置换术后，无论是急性、亚急性或慢性感染，都会产生严重后果，最终导致假体松动，手术失败。感染的原因主要为无菌操作不严格、手术操作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅等。 5.假体松动。假体松动是人工关节置换失败的最常见原因，也是术后返修术的主要原因。据报道，假体材料选择、设计、手术技巧、病人个体差异、体重大小及活动量，尤其骨水泥及其技术等均对THR术后松动有重要影响。松动的主要原因是骨水泥机械性能差、假体与骨水泥分离。临床实践证明，通过提高骨水泥技术，改进假体材料及设计，注重手术技巧，个体选择及生物相容性，应用药物治疗等，松动是可以延期或预防的。 膝关节置换术后并发症： 1. 伤口感染 2. 假体周围骨折，假体松动 3. 膝关节僵硬 4. 膝关节疼痛 5.膝关节功能受限 6. 关节感染，关节挛缩 肩关节手术并发症： 1.人工肩胛盂松动 多数人工肩关节置换病人术后X线片上可见人工肩胛盂周围有透光带，但大多无症状或不加重，不需手术翻修。对于这一现象尚有不同认识。因多数病人术后即刻X线片已有此透光带，故强调用骨水泥固定肩胛盂假体之前，应清除肩胛骨髓腔内的骨质并保证骨髓腔干燥。这在术中不易达到，可将一块骨水泥先填入骨髓腔内，在其变硬之前取出，借以粘除骨屑，然后迅速另充入骨水泥。 2.肱骨骨折 由于病变固定，肱骨常有骨质疏松，扩大髓腔或插入假体可能使其折断。一旦骨折，可更换长柄人工肱骨头来固定骨折。 3.脱位 术后脱位可在全麻下进行闭合复位。 4.盂肱关节不稳。 5.全肩关节置换术失败的处理 5. 技术路线 6. 质量控制措施 1.关节置换术术前功能评估 术前评估至关重要。包括四方面内容 a. 术前合并内科疾病的评估，以确定患者所患的内科疾病能否耐受手术，术前对患者下肢血管，特别是患肢血管情况进行评估；术前7-10天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治 b． 常规摄髋膝肩关节正侧位片及患侧股骨全长X线片，并行模板测量了解所需假体的大小和假体安放的位置。 c. 术前用Harris、Hss和评Constant 肩关节评分系统分法有利于评价术后结果 d． 评估有无手术适应症 2.预防性使用抗生素 术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中以达到足以杀死手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过72小时。 3.髋膝关节术后预防术后深静脉血栓形成 a. 低分子量肝素：术前12h，术后12h、24h、2-3天腹壁下皮下注射0.4ml，QD; 术后4-10天皮下注射0.6ml，QD b. 术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4h 1次，连续7d；术后6h开始踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后3d开始行膝关节被动和主动活动。第5天开始逐渐站立行走。 4. 手术输血 术前做好充分准备，术中仔细认真操作，尽量减少出血，力争不输血，对于预计出血量较多的病人，如身体许可，建议患者术前分次采血。 5术后加强康复功能锻炼 术后加强下肢肌肉锻炼，逐渐下地活动。 6. 为患者提供关节置换术的健康教育