ICU知情同意书

4、血压下降、休克，心功能下降，诱发心律失常； 5、脱机困难，需长期，甚至终身使用呼吸机 6、其它： 。

我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于有创机械通气过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签 名：

与患者的关系： 年 月 日 告知医生： 年 月 日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾

病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）

吉林省柳河医院ICU科中心静脉穿刺知情同意书

姓名：王智远 性别：男 年龄： 住院号： 临床诊断：

中心静脉穿刺术部位：股静脉

目 的：__________________________________________________

中心静脉穿刺置管术由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下中心静脉穿刺置管术是安全的。但接受治疗者为危重患者，合并其它疾病，且中心静脉穿刺置管术为有创操作，所以有可能发生如下情况：

1. 麻醉意外；

2. 呕吐、窒息、低血压、心律失常等导致心跳、呼吸骤停； 3. 局部出血、血肿，静脉血栓、气体栓塞、肢端坏死导致截肢； 4. 局部感染及导管相关感染、败血症，危及生命； 5. 导管打结，打折，断裂，需要手术取出。

6. 损伤邻近组织、器官（股神经、股动脉）损伤，锁骨下穿刺可能导

致血气胸，动脉损伤，需手术解决，严重者可能导致死亡。 7. 置管困难，需改其他部位置管，甚至置管失败。 8. 其他。

我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于中心静脉穿刺及置管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受中心静脉穿刺及置管术，承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。

签 名： 与患者的关系：

日 期： 年 月 日 时 医 师： 年 月 日 时

（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）

吉林省柳河医院ICU科血液净化治疗同意书

姓名：____________性别：_________年龄：_____住院号：_________ 临床诊断：__________________________________________________ 拟行血液净化方式：__________________________________________ 目 的：__________________________________________________

血液净化是当前治疗各种原因中毒、急慢性肾功能不全、内外科危重急症以及治疗一些复杂性难治病的重要方法。血液净化机具有精密、先进的监护系统，并由经过严格训练的医护人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下血液净化治疗是安全的。但接受治疗者均为危重患者，多合并其它疾病，且血液净化治疗为有创治疗，所以有可能发生如下情况： 1、血液丢失、低血压、休克、低温、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等； 2、出血（脑出血）、血栓、空气栓塞、脑水肿、肺水肿等导致循环功能不全或衰竭；

3、发生滤器内或管路凝血、滤器破膜漏血、外管道破裂漏血、血管通路血

流不畅等导致滤器功能丧失，须更换血液净化管路，部分被迫终止血液净化治疗；

4、生物相容性和过敏反应； 5、感染和脓毒症；

6、血液净化治疗费用较高，治疗费用不足时，血液净化将被迫停止； 7、其他：

我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属的知情权，特此告知。对于血液净化过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受血液净化治疗，承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。

签 名： 与患者的关系：

日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）

吉林省柳河医院胃肠营养支持治疗知情同意书

姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作项目：______________________________________________ 目 的：__________________________________________________ 鉴于患者所患疾病，需实施营养支持。但在实施过程中，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实施营养支持可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

肠内营养支持并发症：

①留置胃管可能造成局部粘膜损伤、出血，鼻粘膜损伤、声音嘶哑、食管炎、甚至诱发迷走神经兴奋导致心律失常、呼吸、心跳骤停；

②喂养管堵塞、脱管，长期置管可导致口腔、食道溃疡，胃穿孔，气管

食管瘘，假性纵膈、皮下气肿，咽部梗阻，食管狭窄，鼻胃管无法拔除；

③呛咳、窒息、吸入性肺炎；

④肠内营养过程中恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘，高血糖； ⑤精神心理影响：各种不适感，饥饿感，限制感，悲观感； ⑥目前医学不能解释的意外情况。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于肠内营养实施过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受，同时愿承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签 名： 与患者的关系：

日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日

（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密或丧失能力，由患者亲属或被授权委托人签字）

吉林省柳河医院肠外营养支持治疗知情同意书

姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作项目：______________________________________________ 目 的：__________________________________________________ 鉴于患者所患疾病，需实施营养支持。但在实施过程中，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实施营养支持可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

①静脉炎，血栓形成和栓塞，空气栓塞，导管栓子形成，导管头端移位，穿刺部位副损伤，穿刺插管引起的合并症如血栓、栓塞、败血症、静脉炎、