执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

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执业助理医师资格证书编号：（ ） 执业助理医师执业证书编号：（ ） 姓 名 医学学历 报考类别 名工作机构 地称 址 邮编 性 别 所学专业 有效身份 证件号码 民 族 取得学历 年 月 证 件 有效期 登记号 工作起止 时 间 法人姓名 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 岗位(科室) 带教老师评价 带 教 执 业 带教老师签字 名称 合格 不合格 医师执业证书号码 主要工作 岗位(科室) 我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 工作机构 考核意见 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： （单位公章） 年 月 日 注： 1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。