医疗器械经营企业质量管理记录参考格式2017.12.15

首营企业审批表 001

企业名称 企业地址 社会统一信用代码 许可证号 有效期限 法定代表人 联系人 销售人员 传真 联系电话 身份证号 注册资金 发证日期 经营方式 类别 □器械生产企业 □器械经营企业 （生产企业略） 经营或生产范围 拟购进品种 采购意见 （签字）： 年 月 日 审核意见 质量负责人（签字）： 年 月 日 审批意见 法人或企业负责人（签字）： 年 月 日 审批表应附资料（均应加盖供方原印章）： 1、医疗器械经营许可证（第二类经营备案凭证）或医疗器械生产许可证（第一类生产备案凭证）复印件；2、营业执照复印件；3、销售人员授权书原件；4、销售人员身份证复印件； 5、供货方随货同行单样本。

首营品种审批表 002

产品名称 型号规格 产品性能 结构及组成 产品适用范围 产品禁忌症 生产企业名称 生产地址 供货企业名称 业务联系人 法定代表人 联系电话 法定代表人 联系电话 注册证号 （备案凭证号） 储运条件 供货企业生产或经营范围 采购意见

签字： 年 月 日 审核意见 审批意见 审批表应符资料（均应加盖供货方原印章）： 1、医疗器械产品注册证（变更文件）或备案凭证；2、产品外包装、标签、说明书；3、样品或宣传彩页；4、采购合同或协议（含质量保证协议）； 法人或企业负责人（签字）： 年 月 日 质量负责人（签字）： 年 月 日 医 疗 器 械 采 购 记 录 年 003

序号 购货日期 名称 规格（型号） 产品注册证号或 （备案凭证编号） 单位 数量 单价 金额 供货单位 生产厂家 备注

医 疗 器 械 验 收 记 录 年度 004

有效期 或失效期 生产企业 供货者 到货数量 到货日期 验收合格数量 验收结果 验收 人员 验收日期 备注 序号 名称 规格 （型号） 注册证号或 备案凭证号 批号或 序列号 生产日期