2018医疗质量持续改进实施方案

（ 4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量控制。 加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。 定期检查病历书写的环节质量和终末质量， 各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核， 与当月奖金挂钩。

3．单病种质量管理和临床路径管理

重点以重庆市卫计委规定的

100 个单病种和本院制定各科试点

的临床路径管理病种。 住院患者均有适宜的诊疗计划， 符合路径管理

病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。持

续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、

经济。

（ 1）临床路径管理

1）符合准入标准的， 签署《临床路径管理知情同意书》 ，下“按

临床路径管理”医嘱，患者进入临床路径管理。

2）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它

情况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路

径变异退出记录单》，并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出

院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出

登记表》以便进行分析总结。

3）符合临床路径退出条件的，签署《退出临床路径告知书》，

下医嘱停“按临床路径管理”，患者退出临床路径管理。

4）按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床

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路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。

（ 2）单病种管理

1）符合单病种准入标准， 并按单病种限价管理的病例， 签署《按

单病种收费管理诊疗协议书》，下“按单病种管理”医嘱，患者进入

单病种管理。

2）根据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的

除外内容如高值耗材， 或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无

关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支

付的，需沟通后签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》。

3）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它

情况的，符合单病种临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径

变异退出记录单》。并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出院

时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登

记表》以便进行分析总结。

4）符合单病种退出条件终止限价管理的，需沟通后签署《终止

单病种限价管理告知书》，下医嘱停“按单病种管理”，患者退出单

病种管理。

5）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病

种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。

6）第一诊断符合单病种管理的病例未进入单病种管理或退出单

病种管理的病例， 经治医师填写 《第一诊断为单病种且未按单病种结

算办法结算备案表》交医保办备案留存。

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（二）医疗质量关键环节管理与持续改进

1．急危重患者管理

（ 1）执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级报告，

必要时组织科间和全院会诊及抢救。。

（ 2）落实危重患者病情评估， 按照相关诊疗指南及时诊断治疗。院前急救出车时间≤ 5 分钟。从患者入院到开始处置时间≤ 5 分钟，紧急抢救患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施；

急诊输血时间≤ 90 分钟；新入住（转入） 10 分钟内有初步处理意见。

（ 3）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。 首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院

6 小时

内完成并签全名， 首次上级医师查房记录应在患者入院 24 小时内完成。病程记录每天至少一次， 但出现病情变化须随时完成病程记录 （施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录） ，需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。

（ 4）病例讨论按照疑难病例讨论制度执行。 （ 5）急诊急危重病人会诊应在≤ 10 分钟到达现场。

（ 6）门诊、急诊留观不得超过 72 小时，住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊， 住院病人 7 日未明确诊断或病情恶化者必须疑难病例讨论， 尽快明确诊断， 制定相应诊治计划和

方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。

（ 7）履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交

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待的病情变化情况、 治疗效果和患者及家属意见， 更变诊断需告知患

者及家属并有沟通签字，病危者有病危通知书，手术、有创检查（治

疗）、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救等患者或委托人须签相关

知情同意书。紧急情况时，若无法与家属取得联系， 为抢救患者生命，

可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗措施。

事后

及时将诊疗情况向家属通报， 并将通报的内容和家属的意见记录在病 历上。

（ 8）急诊手术当日实施、抢救手术≤ 1 小时实施。紧急手术应 在 15 分钟内开出术前医嘱， 30 分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点 ( 病房、急诊科、放射科、 B 超室等地 ) 检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在 30 分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与

审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

（ 9）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并于 6 小时内及时、完整、准确补录医嘱。

2．围手术期管理

（ 1）术前检查齐全，准备完善，做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核

查等工作。

（ 2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术

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