病程记录模板 1 - 用于合并

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住院号 872675

姓名姜国栋

病 历 续 页 纸 医疗保险号 扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：股四头肌肌力左IV级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级，踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬高试验阳性（40°），双侧膝腱反射正常对称引出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌阵挛及踝阵挛阴性，双侧babinski症阴性。朱庆三教授及尹飞副教授查房后指示：患者体温不高，生命体征平稳，明日起停用激素、抗生素、甘露醇、加用消脱止。遵嘱执行。

2010-09-06 9:00 主治医师查房

赵东旭主治医师查房：术后第五天。患者生命体征平稳，换药见切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨日未见明显改变，赵东旭主治医师查房后指示：继续使用消脱止脱水治疗，密切关注病情变化。遵嘱执行。

2010-09-07 9:00

今日查房，术后第六天，患者生命体征平稳，无不适主诉。查体：左下肢无明显感觉减退，股四头肌肌力左IV级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级，踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬高试验阳性（40°），双侧膝腱反射正常对称引出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌阵挛及踝阵挛阴性，双侧babinski症阴性。患者及家属要求出院，详细向其交待出院后的住院事项、及可能出现的问题，患者及家属表示知情，办理出院。

(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 吉大医表字［2002］039号

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住院号 872675

姓名姜国栋

病 历 续 页 纸 医疗保险号 。

2010-05-13 9:00 主治医师查房

(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 吉大医表字［2002］039号

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住院号 872675

姓名姜国栋

病 历 续 页 纸 医疗保险号 赵东旭主治医师查房：术后第一天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引流管引出血性液体100ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：四肢活动正常，左足拇指背伸肌力较术前增加约III级。赵东旭主治医师查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，给予抗生素、对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿，可有重症监护转入普通病房，执行。

2010-05-14 9:00 教授查房

朱庆三教授查房：术后第二天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引流管引出血性液体30ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰腿疼痛症状较术前有所减轻，自觉咽喉有粘痰难以咳出。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级，跟腱反射有所恢复。朱庆三查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，给予抗生素，激素减量，脱水，抑酸，化痰等对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿，执行。

2010-05-15 9:00 住院医师查房

巩固住院医师查房：术后第三天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压

引流管引出血性液体10ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级，跟腱反射有所恢复。继续目前治疗，密切观察病情变化同时给予换药，拔出尿管，负压引流管。

2010-05-16 9:00 主治医师查房

赵东旭主治医师查房：术后第四天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整，有少许渗液。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背

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住院号 872675

姓名姜国栋

病 历 续 页 纸 医疗保险号 伸肌力较术前增加约III+级，跟腱反射有所恢复。赵东旭主治医师查房后指示：停止激素，及脱水治疗，继续给予抗生素，化痰等对症治疗，密切观察病情。执行。

2010-5-17 9:00 教授查房

尹飞副教授查房：术后第五天。患者生命体征平稳，切口辅料包扎完整，略有渗出，腰骶部稍有疼痛。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力较术前增加III+级，跟腱反射有所恢复。尹飞副教授查房后指示：继续目前治疗，密切观察病情，复查腰椎正侧位。执行。

2010-5-18 9:00 住院医师查房

巩固住院医师查房：术后第六天。患者生命体征平稳，切口辅料包扎完整，略有渗出，腰骶部稍有疼痛。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力III+级，膝腱反射正常对称引出，跟腱反射有所恢复。给予换药一次，继续目前治疗，密切观察病情。

腰椎正侧位回报：腰椎生理曲度变直，腰4-5椎体可见金属螺钉固定，腰1-5椎体边缘略变尖，椎间隙不等。符合腰4-5椎体固定术后改变，腰1-5椎体骨质增生。

2010-5-19 9:00 主治医师查房

赵东旭主治医师查房：术后第七天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整，有少许渗液。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力III+级，膝腱反射正常对称引出，双侧Babinski征阴性。赵东旭主治医师指示：继续目前治疗，密切观察病情。执行。

病理回报：腰4-5间盘：送检为退变的髓核组织。骶骨背侧：不规则增生的板层骨小梁组织周边建异常增生的软骨组织，并伴有退行性变。

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