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填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不

填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立 或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请 书时，要附以下材料：

（一）执业许可证副本原件及复印件；

（二）营业场所房产证复印件及房屋租赁合同原件及复印件； （三）科室设置情况及医疗设备清单；

（四）从业人员花名册及其执业证书、注册证书、职称证明、劳动合同及各项社会保险缴费凭证原件及复印件。

（五）银行开户许可证原件及复印件。

单位名称* 福州市仓山区***医院 机构代码* 75937***** 法人代表* 林** 所有制形式* 个人独资企业 机构类别 医院等级* 一级 邮政编码* 350001 单位地址* 福州市六一中路***** 基本医疗保险管理部门 联系人* 林** 联系电话* 1395**** 执业许可证号* 220304****** 单位开户银行及帐号* 中国工商银行****；14****** 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 卫生医生* 10 2 1 7 技术 人员 护士* 6 1 5 构成医技人员* 5 5 * 其他人员* 5 5 合计* 26 2 2 22

科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 内科 5

放射科 科室骨伤科 5 设置**** 及病 床数 *

申请申请福州市仓山区***医院为福州市职工基本医疗保险定点医疗机构。 内容 （申请单位印章） * 法人代表签字 *** 2013 年 * 月 * 日 人力 资源

和社会保障行政部门审查意 （印 章） 见 年 月 日 福州市职工基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位*福州市仓山区**医院 申请时间*2013年*月

福州市人力资源和社会保障局统一印制