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蛛网膜下腔出血患者气管切开术后的护理
【关键词】 蛛网膜下腔出血； 气管切开； 护理
颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血是神经内外科常见疾病，患者第2次、第3次出血病死率达到40%以上［1］。入院时患者病情极其危重，气管切开是解除呼吸道阻塞的重要急救措施，如护理不当，可导致并发症发生和原发病的加重。2006年8月～2008年5月我科共收治蛛网膜下腔出血行气管切开术患者20例，经过精心护理，取得满意效果。
1 临床资料
本组患者20例，其中男16例，女4例，年龄40～65岁，平均54岁。手术治疗12例，保守治疗8例，带管时间20～72 d，平均43.6 d，拔管后切口愈合良好。
2 护理
2.1 环境及体位 将患者安置于抢救室，备齐急救器材和药品，室温保持在21℃，相对湿度60%。保持病室安静、整洁，定时开窗通风，2次/d，15～20 min/次。同时紫外线照射，2次/d，30 min/次。严格执行探视制度，有呼吸道感染者严禁探视。术后患者取平卧位，气管切开当日，不宜过多改变体位，以防套管脱落。24 h后抬高头部15～30°，促进脑部血液循环。
2.2 全面监护 对气管切开患者特别是昏迷患者，首先要实施心电监护和血氧饱和度监测，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔的变化，保持出入量平衡。并注意观察患者面色、体位、各
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管道是否通畅、有无并发症，观察有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸及气管粘膜切口出血、切口感染等。
2.3 合理用氧 根据血氧饱和度和呼吸情况随时调整氧流量，做到合理有效给氧，给氧时不可将氧气管或鼻塞直接插入内套管，而应用专用的气管切开面罩。氧气湿化瓶内装灭菌注射用水，且每日更换。
2.4 呼吸道护理
2.4.1 定时翻身拍背 为患者翻身，1次/2 h，每次翻身时拍背，以利于小支气管分泌物排出，同时可预防压疮的发生。
2.4.2 及时吸痰 昏迷患者吞咽及咳嗽反射迟钝或消失，不能自行排痰，痰液淤积易导致肺炎的发生，应随时清除气管内痰液。吸痰时注意：①吸痰前应充分给氧；②宜选用管壁光滑、富有弹性的吸痰管，直径为气管套管的1/2，最多不超过2/3；③严格无菌操作，做到一人一次一管，口、鼻腔分开；④吸痰动作要轻柔，边提边吸边旋转退管，禁止反复提插，避免“拉锯式”动作，每次吸痰时间＜15 s，以免发生窒息；⑤吸引负压以6.7 kPa（50 mmHg）为宜；提倡按需吸痰，赵润平［2］以听诊为依据，把听诊器置于胸骨上窝，可听到“呼噜”声时，表明大量痰液积聚在气道，应立即吸痰；⑥吸痰管插入深度一般为10～12 cm，可插入15 cm或更深，但因人而异，视病情而定。
2.4.3 充分湿化 气管切开的患者，因人工气道的建立使气体失去鼻部过滤湿化调温的作用，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性
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感染等并发症，以往常用的湿化液为生理盐水加敏感抗生素。但耿文利等［3］认为，生理盐水滴入气管会造成细支气管阻塞和感染。因此，我科现采用的湿化液为氨溴索或蒸馏水。湿化液滴入人工气道的温度在32～37 ℃［4］。将湿化液以静脉输液的方法排气后，去掉针头，将头皮针软管插入气管导管内5 cm，以4～6滴/min速度滴入，注入量＞200 ml/d，并且雾化吸入4～6次/d，20 min/次。
2.5 口腔护理 口咽部护理选用生理盐水或漱口液，2～3次/d，避免口腔感染并发症的发生。 2.6 气管套管的护理
2.6.1 外套管固定 套管固定要牢固，套管系带采用双带打手术结，太紧压迫颈部血管，太松套管容易脱落，松紧度应以放入1指为宜。
2.6.2 保持内套管通畅 保持内套管通畅是术后护理的关键，注意勿使被褥、衣领等堵住套管口，随时揩去咳出管口的分泌物，清洗内套管，1次/4～6 h。取出内套管时动作要轻柔，防止将套管带出，要固定好外套管再取出。内套管取出时间不宜超过60 min，避免因内套管与外套管长时间的分离而致痰液粘结，阻塞气道，影响通气效果。
2.6.3 更换套管 气管切口一般于术后7～10 d形成窦道，此后更换气管套管，1次/2～4周。更换套管操作中要认真做好气道护理，保持气道通畅。
2.6.4 保持切口敷料清洁 切口敷料定时更换，1次/d，仔细清洁切口，注意无菌操作。观察有无感染发生，敷料污染时应及时更换。
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