白银供电公司配电线路第一种工作（空白）

白银供电公司配电线路第一种工作票

单位

编号

1.工作负责人(监护人) 班组

2.工作班人员 共 人 3.工作的线路或设备双重名称(多回路应注明双重称号)

_ _ _ _ _ _ 色别 4.工作任务 工作地点或地段 (注明分、支线路名称、线路的起止杆号) 工作内容 5.计划工作时间

自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6.安全措施

6.1 检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器、隔离开关、熔断器:

6.2 保留或邻近的带电线路、设备: _ _ _ _ 6.3 其他安全措施和注意事项:

6.4 应挂的接地线:

6.4.1 工作线路应挂的接地线: 日期 线路名称、杆号 接地线编号 年

工作票签发人签名: 工作负责人签名:

年 月 日

分收到工作票

月

日 时 7.确认本工作票1~6项，许可工作开始 7.1 工作线路的许可

许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 7.2 配合停电线路的许可 许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 8.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 工作班组人员签名:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 9.人员变动情况

9.1 工作负责人变动情况 原工作负责人 工作票签发人

离去，变更 为工作负责人

9.2 工作人员变动情况

工作人员变动情况:（增加人员姓名、变动日期及时间）

工作负责人签名 10.工作票延期

有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人 年 月 日 时 分 11.工作终结

11.1 现场所挂的接地线编号11.2工作终结报告: 终结报告方式 共 组，已全部拆除、带回。

许可人 工作负责人签名 终结报告时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

12.备注 专责监护人姓名 (1)专责监护工 作 负责监护的地点及具体工作 (2) 其他事项: 注:安全措施绘图说明: