附3：职业健康监护档案(填写模板)

员工编号:

职业健康监护档案

姓 名: 刘** 单 位: 第一采气厂作业七区 身份证号: 本人身份证号 联系电话: 填写手机号 建档日期:

长庆油田公司第一采气厂制

二〇一二年一月

一、劳动者基本情况

性别: 必单位:作业七区 姓名: 刘** 填 出生日期: 必填 工种: 采气工 所在作业场所名称: 必填 家庭住址: 必填 文化程度: 必填 技术职称: 籍贯: 必填 职业病危害因素名称:硫化氢\\甲醇\\噪音 二、职业史及职业病危害因素接触史

起止时间 工作单位 车间 工种(岗位) 职业病危 害因素 经常接触什么有害因素 器 防护措施 耳罩\\面罩\\检测仪2003.1-2012.9 （填写本人参加工作时间至今） 作业七区 大班/集气站/电仪组/技术组/ 操作\\技术\\化验 三、既往史

这一项直接填写“无”

四、家族病史

有就写没有就写无 五、职业健康检查结果

上 岗 前 检 查 情 况 检 查 日 期 结 论 检 查 机 构 填写本人参加工作时间 检查正常 长庆燕鸽湖医院 在 岗 期 间 检 查 情 况 检 查 日 期 2011.8.4 结 论 根据个人体检情况填写 2012.8.24 检 查 机 构 宁夏海基雅医院 复查项目 复查结论 复查机构 根据个人体检情况填写 长庆燕鸽湖医院 2013.7 根据个人体检情况填写 长庆燕鸽湖医院 离 岗 时 检 查 情 况 检 查 日 期 结 论 检查机构

六、教育培训情况

培 训 日 期 2011.3 2011.4 2012.5 2012.8 2013.10 培 训 内 容 各种检测仪器和测爆仪的正确使用 《中华人民共和国职业病防治法》 防护器材的使用 甲醇、硫化氢知识培训 硫化氢中毒应急救护知识 培 训 机 构 作业七区安全培训组 作业七区安全培训组 作业七区安全培训组 作业七区安全培训组 作业七区安全培训组 七、作业场所职业病危害因素监测情况

检测 日期 不填 作业场所名称 作业 岗位 检测项目 MAC 检测结果(尘毒)mg/m3 PC-TWA PC-STEL 超限 倍数 物理因素 检测 结果 卫生限值