广东教师资格申请人员体格检查表

广东省教师资格申请人员体格检查表

（2013年修订）

市 县(区) 申请资格种类

姓 名 籍 贯 工作单位 通讯地址 既往病史 （项目见说明） 本人签名： (以上空白处由申请人如实填写) 右 裸眼视力 左 左耳 米 嗅觉 厘米 医师意见: 体重 脊柱 关节 颈部 千克 医师意见: 淋巴 外四肢 科 皮肤 其他 内血压 签名: 矫正 视力 右 左 眼病 矫正度数 右 左 医师意见: 签名: 其他 身高 性别 身份证号码 年龄 职 业 联系电话 民族 贴 相 片 处 辨色力 五官科 听力 鼻 面部 口腔唇腭 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 科 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 肝 签名: 腹部器官 脾 其他 肝功五项 化验检查 (附化验单) 血常规 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） 肾功三项 血糖 淋球菌 仅限申请幼儿教师资格 妇科 检查 梅毒螺旋体 类风湿因子 尿常规 医师意见： 签名： 念球菌 滴虫 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 体检医院 盖章 意 见 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。