儿童先心围术期应用脉搏指示连续心排量监测和护理（定稿）

儿童先天性心脏病围术期应用脉搏指示连续心排量监测和护理

朱雪芬 王雁娟 浦敏华

【摘要】报告了15例儿童先天性心脏病围术期患儿应用脉搏指示连续心排量监测（PICCO）的护理。在儿童先天性心脏病患儿围术期，应用PICCO监测仪监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心指数(CI)、连续心输出量指数(CCO)、胸腔内血容量指数(ITBI)、心舒张末期容量指数(GEDVI)、血管外肺水指数(ELWI)等指标。本组术后1d拔管12例，2d拔管3例。15例患儿均未发现与PICCO监测操作相关的并发症，股动脉与颈内静脉穿刺无一例失败。PICCO技术可充分评估儿童先天性心脏病围术期血流动力学变化，安全可靠。详细掌握患者病情、技术准入管理、规范操作方法、细致护理观察、及时处理并发症等是应用PICCO成功的重要保证。

【关键词】先天性心脏病；脉搏指数连续心排量；监测；护理

Children with congenital heart disease, perioperative pulse to indicate the continuous cardiac output monitoring and care/ Zhu Xue-fen， Wang Yan-Juan， Pu Min-hua [Abstract] reported 15 cases of children in children with congenital heart disease, perioperative application of the pulse indicates the continuous cardiac output monitoring (PICCO) care. Perioperative period in children with congenital heart disease in children, the application of the PICCO monitors monitoring of Mean arterial blood pressure (MAP), heart rate (HR), cardiac index (CI), continuous cardiac output index (CCO), intrathoracic blood volume index (ITBI), heart end-diastolic volume index (GEDVI), extravascular lung water index (ELWI) and other indicators. The group of 1d after extubation in 12 cases, 3 cases of 2d extubation. 15 patients were not related complications and the PICCO monitoring operation, the femoral artery and jugular vein puncture no case of failure. The the PICCO technology can be a full assessment of children with congenital heart disease perioperative hemodynamic changes, safe and reliable. To grasp the patient's condition in detail, access to technology management, and standardize the method of operation, careful nursing observation, and timely treatment of complications is an important guarantee for the

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作者单位：214023 无锡市 南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科 朱雪芬：女，本科，主管护师，护士长，E-mail: zhuxf@wuxiph.com

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application PICCO.

脉搏指示连续心排量监测（PICCO）的原理是通过经肺温度稀释法及动脉轮廓分析技术获取相应参数，测量平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心指数(CI)、连续心输出量指数(CCO)、胸腔内血容量指数(ITBI)、心舒张末期容量指数(GEDVI)、血管外肺水指数(ELWI)等重要参数。近年来被广泛应用于心肺手术和危重患者血流动力学监测，可及时有效地根据EVLW、ITBV严格控制患者容量平衡，指导医护人员及时有效地治疗危重患者。自2007年1月至2011年5月，我院对15例儿童先天性心脏病手术患儿应用PICCO进行围术期监测，现将的护理经验报告如下。 1临床资料

1.1一般资料 本组15例均为儿童先天性心脏病患者，男10例，女5例，年龄1～6岁，体重8～14kg，术前经心脏超声及右心导管检查明确诊断为：室间隔缺损5例，房间隔缺损4例，法洛氏三联症2例，法洛氏四联症3例，大动脉错位1例。其中紫绀型心脏病3例，伴有肺动脉高压6例。均在心肺转流（CPB）下进行房、室缺修补，法洛氏三联症、法洛氏四联症和大动脉错位畸形矫治术。术中和术后连续使用PICCO监测，本组术后1d血流动力学指标稳定拔管共12例，术后2d拔管3例。其中1例2次发生数据异常波动，主要因患儿躁动影响数据采集；1例因感受器连接松脱而出现数据测不出；2例发生轻微局部感染；1例发生室性早搏，术后有6例分别出现呼吸衰竭、低心排、急性肾功能衰竭、心律失常、肺部及切口感染等并发症，经及时处理后恢复，顺利出院。

1.2 方法：麻醉以咪唑安定0.05~0.10mg.kg-1、芬太尼5~10μg. kg-1、维库溴铵0.1mg.kg-1麻醉诱导后气管插管，接呼吸机行机械通气。维持麻醉以雷米芬太尼0.1~0.2μg.kg-1.min-1，复合七氟醚吸入。所有患儿都经CPB超滤达到液体出入平衡。完成麻醉诱导后，在患儿股动脉放置1根带有特殊温度探头的PICCO专用动脉导管，颈内静脉放置中心静脉导管，分别通过换能器与PICCO监测仪(Pusion公司，德国)连接，监测有创动脉压和中心静脉压，同时利用经肺热稀释法测量单次心输出量，结合PICCO导管测得的股动脉压力波形曲线下的面积经仪器进行分析，主要监测MAP、HR、心输出量(CO)及其指数(CI)、胸腔内血容量指数(ITBI)、全

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心舒张末期容量指数(GEDVl)、血管外肺水指数(ELWI)、全心射血分数(GEF)等。所有病例都通过3次心输出量测定。求其平均值用来校正心输出量(PCCO)。数据用SPSS 17.0软件进行处理，均以均数士标准差(x±S)表示。多组均数比较采用方差检验。监测数据见表1：

表1：先心患儿围术期血液动力学监测指标（x±S n=15）

指 标 T0 T1 T2 T3 T4 MAP (mmHg) 82.3±11.2 78.3±9.4 62.1±8.5 71.3±10.2 80.2±10.2 HR (t/min) 121.2±11.3 130.3±12.3 113.1±13.4 125.4±14.5 120.3±15.4 CI(L.min-1.m-2) 4.6±1.5 4.5± 0.8 3.8±1.0 5.1±1.3 5.4±1.2

☆△

☆

☆

ITBI(ml/m2) 1084±117 1120±112 885±110 896±105 802±152

☆△

☆△

GEDVI(ml/m2) 1057±112 1098±14 851±141 816±147 776±142

☆△

☆△

CVP(mmH2O) 13.9±1.6 13.3±1.2 11.8±0.9 12.3±1.1 11.0±1.1

注：T0为手术前，T1心脏停跳前，T2复跳后30min，T31h，T424h，☆：较T0明显降低（P＜0.05）; △:较、T1 明显降低（P＜0.05），另有部分数据变化无统计学意义未列入。

1.3 PICCO监测结果

患儿各时点HR无明显变化。T2 时MAP和CI较T0、T1时明显降低(P<0．05)；T2、T3时ITBI和GEDVI较T0、T1时明显减少(P<0．05)，T3时Cl较T0、T1时明显增加(P

2 护理配合

2.1详细掌握患者病情

儿童先天性心脏病患者术前常有肺动脉高压、长期慢性缺氧所致的脏器功能不全，反复的呼吸道感染等，术后常常呼吸衰竭、低心排、急性肾功能衰竭、心律失常、肺部及切口感染等情况。本组紫绀型心脏病3例，伴有肺动脉高压6例其中2例合并慢性右心功能不全；3例有慢性缺氧表现，4例心动过速。术前带领患儿及家长参观ICU，了解熟悉术后的环境，进行PICCO知识宣教和心理护理，消除他们的紧张心理。同时指导家长掌握一定的护理技术，更好地取得患儿和家属的配合。

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2.2严格PICCO技术准入

PICCO监测技术操作复杂，质量要求高，监测数据多，护理应全面周到，操作正确与否直接影响结果，因此，必须建立技术准入制度。我院从事PICCO的护士为均在ICU工作5年以上，并经过培训考核合格者。 2.3PICCO操作要点

患儿进手术室后，护士协助麻醉师做好启用PICCO仪器的各项准备。主要工作有：①准备好PICCO监测仪、麻醉专用多功能监护仪及相关模块，测压/冲洗装置、除颤仪及抢救药品；②准备＜80C的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液作为进行热稀释的注射溶液，检查中心静脉压导管和动脉热稀释导管是否通畅，准备好压力传感器套装，并和动脉热稀释导管连接，接好动脉压力电线，输入患者参数，对压力参数进行调零操作，然后交由麻醉师进行管理。③颈内静脉穿刺成功后，配合医生置入双腔静脉导管，连接PICCO专用测温传感器探头，连接测压测温电缆，并连续观察患儿的生命体征的变化。④持续监

测MAP、HR、CI、CCO、ITBI、GEDVI、ELWI、CVP等数据变化。每8小时测量并记录1次。⑤在测量时保持患儿处于稳定状态，不进行任何的输液和注射治疗，患儿血液的温度不应＜300C，在测量点最大温度下降值（⊿T）应＞0.10C。测量完毕后，PICCO的热稀释测量显示页左下角会显示测量完成，否则根据PICCO仪显示的数据，调整热稀释注射液温度或剂量，进行重新测定。 2.4重要监测指标

PICCO有多项监测指标，本研究选择了MAP、HR、CI、CCO、ITBI、GEDVI、ELWI、CVP作为重点观察指标，尤其是ELWI和ITBI是直接反映胸腔内容积的重要指标。ELWI参考值为3.0～7.0ml/kg，增加提示有肺水肿可能[1]。PVPI升高提示，因炎症反应而导致毛细血管渗漏，如果ELWI增高而PVPI正常,则提示肺水肿为充血性或心源性，这对鉴别肺水肿的原因有十分重要的意义。本组监测结果显示各时点HR无明显变化，T2 时MAP和CI较T0、T1时明显降低(P<0．05)；T2、T3时ITBI和GEDVI较T0、T1时明显减少(P<0．05)，T3时Cl较T0、T1时明显增加(P

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