台帐十二：分项工程安全技术要求和验收

基 坑 支 护 变 形 监 测 记 录 表

监 测 点 编 号 工程状态 观测者 记录者 第 次 年 月 日 第 次 年 月 日 相对 距离（m） 第 次 支撑（护）方式 及筒图 年 月 日 变形量(mm) 本次 累次 变形监测结果表 相对 变形量(mm) 相对 变形量(mm) 距离距离（m） 本次 累次 （m） 本次 累次 基 坑 毗 邻 建 筑 物 沉 降 观 测 记 录 表

观 测 点 编 号 工程状态 观测者 记录者 第 次 年 月 日 标高 沉降量(mm) (m) 本次 累次 标高 (m) 第 次 年 月 日 沉降量(mm) 本次 累次 标高 (m) 第 次 年 月 日 沉降量(mm) 累次 本次 标高 (m) 第 次 年 月 日 沉降量(mm) 本次 累次 沉降观测结果表

模板工程安全技术要求和验收

技术质安部编制

三、 模板工程

1、 模板工程安全技术要求和验收表 2、 模板拆除申请审批表

3、 模板拆除前混凝土强度报告（检测单位提供） 说明：

1、 验收前先验证模板工程施工方案和根据混凝土输送方法制

定针对性的安全措施，符合要求后，再验收。 2、 模板工程应分层（部）验收。

3、 模板拆除前必须有混凝土强度报告（复印件）和进行申请审

批工作。