左回旋支CTO介入治疗中支架脱载 - 图文

左回旋支CTO介入治疗中支架脱载 第二军医大学附属长征医院 作者：梁春

顾某某，男性，78岁，因“反复劳累后胸闷、胸痛1年”于2011年10月12日入院。

危险因素：高血压病、2型糖尿病、吸烟（已戒）。

查体：体重65Kg，身高165cm，BMI23.88，神清，查体配合，血压130/70mmHg，呼吸18次/分，颈静脉无充盈，心界正常，心率70次/分，律齐，A2＞P2，二尖瓣区可闻及吹风样收缩期II级杂音，呼吸音清，双肺未闻及罗音，腹部无阳性体征，双下肢无浮肿。

实验室检查：血、尿、粪常规、血脂、电解质、肝肾功能、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白均显示正常。

心脏彩超：左房扩大（47mm），LVEF 74％，轻度二尖瓣返流。心电图：窦性心律，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）T波倒置。

既往PCI介入治疗经过：

2010年11月11日冠脉造影见：左前降支钙化，近中段弥漫性病变，狭窄95％，第一对角支开口狭窄50％；左回旋支慢性全闭，第一钝缘支近段狭窄70％；右冠状动脉起源异常，近段狭窄50％，中段狭窄70％，远段狭窄90％。于前降支植入2枚药物洗脱支架。

2011年9月1日因急性非ST段抬高型心梗再次造影见：前降支内支架通畅，无再狭窄，回旋支全闭，右冠远段全闭，于右冠植入2枚药物洗脱支架。

此次诊断：1、冠心病、陈旧性心梗、PCI术后，稳定型心绞痛（CCSⅡ级），2、高血压3级（极高危组）、高血压性心脏病，3、2型糖尿病，4、脂肪肝。

入院后按既定方案于2011年10月13日经右侧桡动脉行冠脉造影（图1-4），并对回旋支CTO介入干预。手术过程：选择Medtronic EBU3.5指引导管及Finecross微导管，起初使用Runthrough及Crosswire NT导丝均无法通过CTO病变，更换为Fielder XT导丝顺利通过病变，穿刺左侧桡动脉行右冠造影，根据右冠侧枝确定导丝位于真腔。依次送入1.25mm和2.0mm球囊，将闭塞血管段充分预扩，顺利植入Firebird2 2.5*33mm药物支架（图5）。但再送入Firebird22.5*23mm药物支架时反复尝试无法到位，支架脱落于回旋支开口处（图6）。尝试送入一个小球囊至脱落支架远端未果后，采取球囊扩张将支架贴壁（图7）并以支架覆盖（图8），回旋支中共置入3枚支架，再于前降支开口和回旋支开口行对吻扩张（图9），最终造影结果满意（图10-11）。整个操作持续约4h，使用造影剂约450ml，患者无胸闷、胸痛等不适。术后加强抗凝、抗血小板。复查心肌酶及肌酐等指标无明显升高，于术后第三天出院。术后1月随访，患者无明显活动后胸闷、胸痛不适。

经验教训：支架在病变处受阻与球囊分离，或已变形的支架回退入指引导管时，被导管剥落。发生冠脉内支架脱落时，如果导丝保留在支架中，可采取以下措施：1、若支架位置尚可，在冠脉内就地逐级用球囊扩张支架，使支架完全贴壁；2、送入一个小球囊至支架远端，低压力充盈后将支架拖回指引导管；3、再送入一根导丝穿过支架网孔，扭转导丝使两导丝末端缠绕将支架包裹，连同导丝及支架一起回退入指引导管。如导丝已不在支架中，可采取以下措施：1、送入固定导丝球囊至支架远端，低压力充盈后将支架拖回指引导管；2、再送入一根导丝跨过支架，用球囊将支架挤压向血管壁，再覆以另一个支架。另外，还可以使用圈套器抓取。

在CTO病变中，回旋支慢性全闭病变由于其解剖特殊性，处理难度最大、并发症发生率最高，是对PCI术者和团队的巨大挑战。选择桡动脉作为血管入路又增加了操作的难度。该

病例回旋支近段扭曲、钙化是支架脱载的直接原因。第一个33mm支架顺利到达靶病变，而23mm支架却在途中脱落，我们考虑是发生冠脉痉挛的可能，反复冠脉内推注硝酸甘油仍然无效，考虑也可能是第一个支架通过近段时使钙化的斑块突出至血管腔内导致后一支架通过困难。我们当时手中无现成抓捕器使用，尝试了就地释放、远端小球囊拖回导管等策略，均告失败。最终使用了将支架贴壁再覆盖支架的方法并获得成功。当然，在这种情况下，也可考虑尝试先送入另一根导丝，使用小球囊低压扩张后使支架松动，再通过原导丝送入球囊将支架一起退出。我们注意到回旋支内支架略伸出开口，考虑到手术时间、造影剂用量等因素，我们仅在前降支开口作球囊对吻扩张。如果在前降支开口植入支架，可能远期效果更好。这将在今后的随访及复查造影中进一步评估这一策略的可行性。

支架脱落是PCI术中少见但严重的并发症，易发生冠脉栓塞。发生脱落后，术者应沉着冷静，根据导丝是否仍保留在支架内以及所在导管室具备的条件采取相应策略，操作小心轻柔，避免进一步损伤，通常最终能获得良好的结果。