省卫生厅印发2011年河南省二级以上医院“十大指标”暨“三好一满意”活动考核评价细则（试行）的通知[1]

（九）医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率为100% （十）优质护理服务 三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%，二级医院开展优质护理服务示范病房数量应达到70%以上 10 20 会诊同意；如未设置心脏外科的，有无心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意。 ---查看二级以上医疗技术目录。 不达标扣10分 未成立领导小组不得分，人员组成不合理、原始记录不完善各扣2分 无工作计划方案不得分，未按进度落实扣2分 示范病房数量不达标扣10分，未实施责任制整体护理工作模式扣5分 未细化或未公示扣2分，落实不到位扣2分，未体现专科特点扣2分，不达标扣5分 不达标扣2分 认真贯彻落实《河南省优质护理服务“十化”评价标准》，核查是否成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组；是否将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；是否及时召开会议，研究、协调并解决护理工作和护理改革存在的问题；是否有推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制； ---查医院文件和会议记录、相关资料。 制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安排； ---查阅工作计划或工作方案及落实情况。 医院开展优质护理服务示范病房数量是否达标，实施责任制整体护理工作模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务； ---走访患者，了解责任护士工作落实情况。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目； 10 10 10 5 ---随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了解落实情况，病房每名责任护士负责患者数量不超过8个。 推行表格化护理文书书写，简化并缩短书写时间，每班护士书写时间不超过30分钟； ---随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专科特点。 （十一）预约诊疗服务情况 （十二）门急诊环境和流程情况 15 医院各部门分工明确，制定并落实工作措施； ---重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及具体工作措施落无部门分工不得分，分工不明确扣5分，一个部门无工作措施扣2分 一项不达标扣1分 一项不达标扣4分 5 实情况。 ---查看门急诊登记本。要求城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术 25 后病人复查等复诊预约率达到60%。 ---现场查看。要求挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟；力争达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%；超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟；大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时；血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目（血培养及特殊培养除外）自检查开始到出具结果时间≤4天；术中冰冻病理自组织送检到出具结果时间≤30分钟；除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。

考核项目 七 、履行公共卫生职责指标 （50分） （一）传染病报告率 法定传染病报告率100% （二）完成突发事件医疗救治等政府指令性任务 完成政府指令性任务达到100% 对口支援任务完成率100% （三）PICU和RICU建设 （四）感染性疾病科门诊情况

分值 10 15 10 10 5 ---查看有无PICU和RICU。 考核要点 判定方法 得分 ---查医院是否按《传染病防治法》及卫生部《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度；按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。 ---查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落实等资料。 发现一例传染病未及时上报扣10分；无监测资料分析、报告及反馈扣10分 一项不达标扣15分 一项未建立扣5分 建立不规范扣5分 一项未设置扣5分 ---查是否按照卫生部《重症医学科建设与管理指南》等要求，建立规范的PICU和RICU。 ---查看有无预检分诊点；有无感染性疾病科门诊。 考核项目 分值 考核要点 判定方法 得分 八 、医院经济管理及患者医疗费用控制指标 （50分） （一）医院经济运行 严格执行《会计法》、《审计法》等有关财务管理法规和规定严格实行绩效考核制度 （二）物价及医院收入分配管理 严禁开单、开方提成，严禁乱收费、分解收费。医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩 15 20 医院是否按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求，查相关制度，一项不符将所有收支纳入财务部门统一管理； 扣5分 ---查是否建立相应的财务管理制度、会计制度以及相应的岗位责任制。 是否建立健全并落实各项制度； ---查财务收支预算管理制度、财务会计内部控制制度、经费审批制度、重大经济事项集体决策制度。 ---查定期财务分析制度，提供财务分析报告，报告中须有会计报表、相关财务指标及分析。 是否设立并健全物价管理机构； ---查医疗服务价格、药品价格是否实行公示；是否实行费用清单制。 缺一项制度扣2分 无分析报告扣3分，报告内容缺项扣1分 一项不符扣1分 是否建立并落实病历记录和费用核查制度，是否定期进行住院病历自查，乱收费、分解收费不得保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单），是否对发现的问题有反馈、复查、整改； ---查20份归档病案。 对于患者关于物价方面的投诉是否有记录、有处理、有反馈； 医院是否制定绩效考核制度； ---查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂钩 分，其余一项做不到、一处三单不一致各扣1分，一项做不到扣1分 未做到扣1分 违规扣3分