职工医保

城镇职工基本医疗保险

一、

参加范围和对象：

基本医疗保险费征缴范围：国有和国有控股企业、股份有限公司、外商投资企业及其职工，城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工，城镇个体人员。

跨地区、流动性大的省部属企业及其职工，在市区内的参加市级基本医疗保险；在市区外的，由其主管部门与市人保部门协商，以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。大屯煤电（集团）有限责任公司参加市级基本医疗保险。

二、缴费标准：基本医疗保险缴费金额=缴费基数*缴费比例（9%）

基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位缴费金额为职工缴费基数之和的7%，职工个人缴费金额为职工缴费基数的2%，由单位从职工工资中代扣代缴。社保经办机构统一按9%比例结算。

基本医疗保险缴费基数为上一自然年度全省在岗职工月平均工资的60%.一般情况每年7月1日调整缴费基数，具体标准以每年文件公布为准。

大病医疗救助费和补充医疗保险费：按照徐政办发[2009]124号文件规定，参加基本医疗保险的人员必须同时参加大病医疗救助和补充医疗保险。大病医疗救助费缴费标准为每人每年100元，单位和个人各缴纳50元。补充医疗保险费缴费标准为每人每月1元，全年12元，由个人缴纳。以上两项共计112元，其中：个人缴纳部分62元，每年一月份从医疗保险个人账户中扣除。 三、基金的划分

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

个人帐户划入比例：个人缴纳的全部+单位缴纳基本医疗保险费的一部分（按参保人员不同年龄段、本人上年工资收入或养老金的一定比例）。退休前：35周岁及以下3%、36周岁至45周岁3.3%、46周岁及以上4.2%；退休人员6%（低于500元者补足）；70岁以上人员及建国前老工人7%（低于600元者补足）。80周岁(含)以上，低于800元者补足。

年龄段 35岁及以下 36至45岁 46岁及以上 退休（70岁以下） 划帐户比例 3% 3.3% 4.2% 6% 假设工资基数为2000元 2000 2000 2000 2000 划帐户金额 60 66 84 120 70岁及以上（建国前参加革命工作老工人）

四、个人帐户规定

7% 2000 140 （一）支付范围：支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用。

（二）个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。 五、基本医疗保险的“三个目录”

“三个目录”是指：《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围目录》。参保人员住院发生的用药、诊疗和服务设施费用分为三类：甲类——直接纳入统筹基金支付范围的费用；乙类——个人先自付10%后再纳入统筹基金支付范围的费用；丙类——医疗保险统筹基金不予支付而由个人全部负担的费用。 六、基本医疗待遇 （一）普通门诊费用统筹

1、普通门诊是指除门诊特定项目和部分门诊慢性疾病以外的门诊、急诊就诊、购药。

2、参保人员普通门诊中属于医疗保险范围的医疗费用，享受普通门诊统筹待遇：一个统筹年度个人累计支付达到上年度我市在岗职工年平均工资7％以上部分，参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1000元。

3、参保人员在患病住院或入住家庭病床治疗期间发生的医疗费用，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员已经享受门诊特定项目和部分门诊慢性疾病待遇的，不得重复享受普通门诊统筹待遇。 （二）部分门诊慢性病

1、我市医保政策规定的享受门诊补助的慢性病有：

一类门诊慢性病：慢性活动性肝炎；肝硬化失代偿；慢性肾功能不全（非透析治疗）；肾病综合征；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；肝豆状核变性。

二类门诊慢性病：结核病（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；慢性心功能不全；病态窦房结综合征；冠心病（心肌梗塞）；高血压病（III期）；慢性肺源性心脏病；多发性大动脉炎；慢性支气管炎伴肺气肿；支气管哮喘；支气管扩张症；消化性溃疡；溃疡性结肠炎；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；皮肌炎和/或多发性肌炎；系统性硬皮病；帕金森病；重症肌无力；抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；甲状腺功能亢进症；白塞病；骨关节炎；脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；癫痫；前列腺增生；强直性脊柱炎。

2、门诊慢性病患者所发生的属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，一个统筹年度个人累计支付，在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元后，超出部分属于本暂行办法第十条规定范围的用药、诊疗项目之门诊医疗费用,统筹基金最高补助限额和补助比例见下表：

补助比例（%） 建国前参加革命工作的病种 统筹基金最高补助限额（元） 在职职工 退休人员 老工人和70岁以上退休人员 一级医二级医三级医一级医二级医三级医一级医二级医三级医院 一类慢性病 二类慢性病 三类慢性病 2500 2000 1500 75 70 65 80 75 70 85 80 75 院 院 院 院 院 院 院 院 同时患上述两种及两种以上慢性病的患者，在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额之60%进行再补助。 在定点零售药店处方外配，补助比例同一级医院。 （三）门诊特定项目待遇。

1.范围：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）及相关辅助检查和对症治疗。

2.医疗补助待遇：起付标准（我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10％）之上，发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中，恶性肿瘤放疗化疗最高补助1万元、恶性肿瘤非放疗化疗和重症精神病4000元。

同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元。

门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；同属于门诊特定项目和部分门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，待遇就高不就低。 （四）住院待遇：

医保基金支付符合医保范围内的住院费用，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。即：每次的住院费用先减去自费费用（医保目录外的医疗费用），再减掉起付标准和个人先行支付部分，然后按规定比例报销。

1.市内住院治疗的每次起付标准：三级医疗机构为800元，二级医疗机构为300元，一级医疗机构100元。退休人员按以上标准的65%、70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人按以上标准的50%执行。

2.市外转诊转院住院起付标准每次为1200元。 3.分段、分级报销比例：

定点医疗机构级别 一级 94% 96% 98%

二级 92% 94% 96%

三级 84% 90% 92%

医疗费用段

起付标准以上至1万元 1万至5万元 5万元以上

4.统筹基金最高支付限额：每年8万元。 （五）家庭病床待遇：

1.收治范围：恶性肿瘤晚期患者（非放化疗者）； 脑血管意外康复期患者；肝硬化伴腹水无其他严重合并症患者；瘫痪在床患者；需要卧床和牵引固定的骨折患者；慢性阻塞性肺气肿；慢性心功能衰竭二级以上稳定期患者；慢性全身衰竭患者；长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病患者；老年性痴呆者；70岁以上（不含70岁）高龄老人患慢性疾病需连续治疗者。

属收治范围的，到定点医疗机构住院可申请建立家庭病床。同时为门特的，暂不建立家庭病床

2.待遇：参保病人每次入住家庭病床，先支付起付100元（不与住院等起付标准累计计算）。起付标准以上、属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，其报销比例：在职职工84%，退休人员90%，建国前参加革命工作的老工人的70岁以上（含70岁）退休人员92%。

家庭病床一个治疗周期原则上不超过2个月，确需超过2个月的，由定点医疗机构报市医保中心审核同意，但最长不得超过3个月。同一参保病人在一个统筹年度内，入住家庭病床原则上不能超过2次。

（六）当年基金结余率(含风险调剂金)超过10％时，对医疗保险范围内、个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助。