渔船水上事故报告调查处理文书-中华人民共和国农业农村部

基本文书格式二：

渔业船舶水上安全事故上报书

报告单位（章）： 签发人： 报告时间： 年 月 日 时 编号： 年 号 接报 时 间 船 名 船舶所有人 /经营人 总吨位/ 净吨位 船体材质 事故时间 船员人数 保险情况 船 舶 受损情况 事故经过 与 原 因 处置情况 与 要 求 备 注 填 表 人： 联系电话：

5

事故种类 船 籍 港 / 船 舶 主 机 总 功 率 船舶种类 事故地点 死亡（失踪） 船 员 重 伤

基本文书格式三：

渔业船舶水上安全事故续报书

报告单位（章）： 签发人： 报告时间： 年 月 日 时 上报书编号 续报信息： 续报序号 填 表 人： 联系电话：

6

基本文书格式四：

渔业船舶水上安全事故报告书

：

我船于 年 月 日 时，在 处

（水域）发生水上安全事故，现填报本报告书，并附送有关

材料 份。

报 告 人：

年 月 日

材料清单：

7

本 船 概 况

船 名 总 长 型 深 净 吨 位 船舶种类 核定航区 国籍 船籍港 / / 地 址 电 话 联系电话 备 注 型 宽 总 吨 位 船体材料 建造日期 核定乘员 主机类型/数量/总功率 船舶所有人 /经营人 职务船员 船 长 值班驾驶员 轮 机 长 值班轮机员 事故时间 事故地点 气象海况 名称 地址 姓名 8