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医疗机构
医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码： ）
住 院 病 案 首 页
第
性别 1. 男 2. 女
月
出生日期
次住院
年
月
日
年龄
病案号：
国籍
克
姓名
（年龄不足 1 周岁的） 年龄 出生地 身份证号 现住址 户口地址 工作单位及地址 联系人姓名
入院途径 □ 1. 急诊
关系
地址
9. 其他
3. 西医 病房 病房 疾病编码 疾病编码
使用医疗机构中药制剂： □ 1. 是 2. 否
辨证施护： □ 1. 是 2. 否
疾病编码
入院 病情
转科科别 实际住院
天
单位电话
省（区、市）
新生儿出生体重
县
克 新生儿入院体重
市
市
籍贯 职业
省（区、市）
民族
婚姻 □ 1.未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4.离婚 9. 其他 电话
邮编 邮编 邮编 电话
2. 门诊 3. 其他医疗机构转入
1.2 民族医）
时
治疗类别 □ 1. 中医（ 1.1 中医 入院时间 出院时间
年
月
日
2. 中西医
入院科别 出院科别
年 月 日
时
门（急）诊诊断（中医诊断） 门（急）诊诊断（西医诊断）
实施临床路径 ：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用中医诊疗设备： □ 1. 是 2. 否
使用中医诊疗技术： □ 1. 是 2. 否 疾病编码
入院 病情
出院中医诊断 出院西医诊断
精品资料
入院病情： 1. 有， 2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无
损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断： 疾病编码 病理号
药物过敏 □1. 无 2. 有，过敏药物： 血型 □ 1.A 2.B
死亡患者尸检 □ 1. 是 2. 否
3.O 4.AB 5. 不详 6. 未查 Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查 主治医师 实习医师
住院医师 编码员 质 控 护 士
科主任 责任护士 病 案 质 量期
□ 1. 甲年
主任（副主任）医师 进修医师
2. 乙 月
3. 丙 日
质 控 医 师
手术及操作编码
手术及 操作日期
手术 级别
手术及操作医师
手术及操作名称
切口愈
Ⅱ助
合等级
/
术者
Ⅰ助
麻醉方式 麻醉医师
/
/
/
/
/
/
/
离院方式 □1. 医嘱离院
2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
4. 非医嘱离院 5. 死亡 9. 其他
3. 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
精品资料
是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1. 无 2. 有，目的 : 颅脑损伤患者昏迷时间：
入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 ）
分钟
住院费用（元）：总费用 _
_（自付金额： （中医辨证论治费：
（ 4）其他费用：
1. 综合医疗服务类： （ 1）一般医疗服务费： 中医辨证论治会诊费： ）
（2 ）一般治疗操作费：
（ 3 ）护理费：
2. 诊断类： （ 5）病理诊断费：
（ 6）实验室诊断费：
（ 7 ）影像学诊断费：
（8 ）临床诊断项目费：
3. 治疗类： （ 9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
）
（10 ）手术治疗费：
4. 康复类： （ 11）康复费：
5. 中医类（中医和民族医医疗服务）
（12 ）中医诊断： 中医推拿治疗 :
：
（13 ）中医治疗
中医肛肠治疗 : 辨证施膳： ）
）（ 17）中草药费： （ 20）球蛋白类制品费：
（中医外治 :
）
中医骨伤 :
针刺与灸法 :
中医特殊治疗： ）
（14 ）中医其他 :
（中药特殊调配加工
6. 西药类： （ 15）西药费：
（抗菌药物费用：
7. 中药类： （ 16）中成药费：
（医疗机构中药制剂费：
（ 19）白蛋白类制品费：
（ 22 ）细胞因子类制品费：
（ 24 ）治疗用一次性医用材料费：
8. 血液和血液制品类： （18 ）血费：
（21 ）凝血因子类制品费：
9. 耗材类： （ 23）检查用一次性医用材料费：
（25 ）手术用一次性医用材料费：
10. 其他类： （26 ）其他费：
说明：（一）医疗付费方式
1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险
精品资料
3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救
助 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其他社会保险 9. 其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
精品资料
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