β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

出肯定性的结论，故此类患者应用β 阻滞剂是经验性的，主要依据是β阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心脏性猝死率和改善预后，以及对于可导致舒张性HF的基础疾病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。 4.2.2 临床应用 4.2.2.1 适应症

β阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI及有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者（Ⅰ类推荐，证据水平C）[23]。应控制舒张性HF患者血压至＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的目标水平（Ⅰ类推荐，证据水平A）；在血压得到控制的患者中使用β阻滞剂可能对减轻HF症状有效(Ⅱa类推荐，证据水平C)。合并持续性或永久性心房颤动的患者使用β阻滞剂可较有效控制心室率(Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ)。 4.2.2.2 应用方法

（1） 快速达标：适用于合并心房颤动伴快速心室率的患者。与在收缩性HF中改善心肌收缩力和心室重构的目的不同，β阻滞剂在LVEF≥45％的舒张性HF中主要应用目的是减慢心室率, 延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。为尽快降低心房颤动的心室率，β阻滞剂可在较短时间内从小剂量增至中高剂量,其适宜剂量应能控制静息时心室率在60～80次/min，运动时90～110 次/min，且在运动后心率呈缓慢增长[24]。

（2） 及早用药和长期用药：无心房颤动的舒张性HF患者应在ACEI和利尿剂等基础上尽早加用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ），初始用量要小(目标量的1/8～1/4)，增加剂量要慢(在3～4周内逐渐增加到目标量)，维持时间要长，避免突然撤药。

（3） 老年舒张性HF患者对β阻滞剂耐受性和疗效良好，不亚于非老年患者[25]。 4.3 β阻滞剂在HF应用要点

◆所有的慢性收缩性HF、NYHAⅡ～Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF<40％患者均需终身应用β阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。NYHAⅣ级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。

◆有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用ACEI，也可先用β阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。

◆推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔缓释片12.5 mg/d或平片6.25 mg每日2～3次，比索洛尔1.25 mg/d，卡维地洛3.125mg每日2次。逐渐增加剂量，每2～4周剂量加倍。

◆患者对β阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在55～60次/min，不宜低于55次/min。 ◆β阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。

◆注意事项：（1）有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于60次/min）、Ⅱ度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；（2）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；（3）应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或HF恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。

5 β阻滞剂在高血压的应用 5.1 原发性高血压 5.1.1 作用机制

交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。交感神经系统激活后通过多种途径升高血压，包括：①增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活RAAS；②促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；③使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；④产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加 β阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制RAAS，以及改善压力感受器的血压调节功能等。

β阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面心血管保护作用。因此， β阻滞剂用于高血压的治疗有坚实的理论基础。 5.1.2 循证医学证据

抗高血压治疗的效益主要来自于降低血压本身，阻滞剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。对354项随机双盲临床试验的荟萃分析显示[26]，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿剂、 β阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）分别能够使高血压患者的收缩压平均降低8.8、9.2、8.8、8.5和10.3 mm Hg，舒张压平均降低4.4、6.7、5.9、4.7和5.7 mm Hg。

β阻滞剂用于治疗高血压已经40多年，和噻嗪类利尿剂一样，属降压的“老药”。临床试验表明， β阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。例如在瑞典老年高血压试验（STOP）中[27]，1 627例70～84岁患者随机分入安慰剂组或治疗组，治疗组从美托洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔或复方阿米洛利中选用一种开始治疗，随访平均25个月。与安慰剂组相比，治疗组的主要心血管病事件（死亡、MI或脑卒中）减少40％（P=0.0031），总死亡率降低43％（P=0.007 9）。

最近20多年，钙拮抗剂、ACEI和ARB等“新药”陆续问世。在一些比较“老药”和“新药”的随机双盲临床试验中，b阻滞剂和（或）利尿剂的总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI一样好。例如在第2次瑞典老年高血压试验（STOP-2）中[28]，6 614例70～84岁患者随机分入利尿剂或?阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等三个治疗组，平均随访4.5年。结果显示，在同等程度降低血压的情况下，利尿剂或?阻滞剂组的心血管病死亡率和主要心血管病事件的发生率均与ACEI组或钙拮抗剂组相同。卡托普利预防试验（CAPPP）中[29]10 985例25～66岁的高血压患者随机分组接受常规降压药（利尿剂或?阻滞剂）或卡托普利治疗，平均随访6.1年。结果显示，两组的主要终点事件发生率和总死亡率差异均无统计学意义。降压治疗协作组汇总分析也显示，钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与利尿剂或?阻滞剂相似。这些循证医学资料支持以下结论：抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。目前，大多数国家的高血压指南都把利尿剂、?阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB并列为第一线的降压药物。

近年来有荟萃分析质疑甚至否定?阻滞剂的降压效益，并导致英国2006年版的高血压指南中把 β阻滞剂降级为第四线的降压药物。但是，这一荟萃分析有选择性地收集和分析资料，故结论不很可靠。2007年版的欧洲高血压指南再次强调：包括?阻滞剂在内的五大类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，单独使用或与其他药物联合使用[30]。

β阻滞剂是一大类药物，其中各种药物的疗效或循证医学证据，以及在不同患者人群中的治疗效益可能均不尽相同。目前比较清楚的有两点。第一，阿替洛尔虽然能够降低血压，但缺乏心血管保护作用[31]。例如在英国轻中度老年高血压治疗试验（MRC Old）、氯沙坦干预降低终点事件试验（LIFE）和盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结果试验（ASCOT-BPLA）中，阿替洛尔的临床疗效不如利尿剂、ARB或钙拮抗剂等。但其他一些 β阻滞剂有显著减少心血管病事件的循证医学证据，例如在美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）中，3 234例中年男性高血压门诊患者随机分组，接受美托洛尔或氢氯噻嗪治疗平均4.2年。在血压降低程度相似的情况下，与利尿剂组相比，美托洛尔组的总死亡率降低22％（P=0.028），冠心病事件减少24％（P=0.001），心血管病死亡率降低27％（P=0.012）。因此，阿替洛尔疗效不佳的结论，不能简单地类推至其他 β阻滞剂。第二，?阻滞剂用于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别药物。这可能是因为老年患者的血浆肾素活性偏低和?受体的敏感性下降，也可能与有关试验中的 β阻滞剂都采用阿替洛尔有关。

在联合治疗方案中， β阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，不仅能获得协同降压作用，还可以抑制钙拮抗剂引起的反射性交感神经兴奋。 β阻滞剂与噻嗪类利尿剂的组合，曾经是应用最广泛、临床疗效肯定的一种降压药物联用方案。但是近年来的证据显示这种组合有增加新发糖尿病的危险，故应避免用于有代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者。 β阻滞剂与ACEI或ARB的联合在一般高血压患者不提倡，但在伴冠心病（尤其AMI）或HF等特殊适应证患者中应予采用。

高血压患者常合并有糖尿病和（或）代谢综合征。鉴于一些 阻滞剂对糖、脂代谢有不利影响，因此在理论上， β阻滞剂不是高血压伴糖尿病或代谢综合征患者的最佳选择。但糖尿病并不是?阻滞剂的禁忌

证。首先，高血压合并糖尿病的患者发生心血管病事件的危险性显著增高，使用?阻滞剂后的得益明显超过风险。其次，涉及糖、脂代谢的主要是?2受体，采用选择性的 β1阻滞剂或兼有α受体阻滞扩血管作用的 β阻滞剂，可减少或避免对糖、脂代谢的不利影响[32]。 5.1.3 临床应用 5.1.3.1 适应症和选择

（1） β阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

（2）对于无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑?阻滞剂，而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选?阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平C）。 （3）对合并以下疾病或情况的高血压患者，应当优先使用 β阻滞剂：①快速性心律失常如窦性心动过速、心房颤动（Ⅰ类推荐，证据水平C）；②冠心病如心绞痛、MI后（Ⅰ类推荐，证据水平A）；③慢性HF（Ⅰ类推荐，证据水平A）；④交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

（4）建议选用无内在拟交感活性、对 β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的 β阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血压患者（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

（5） β阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，是目前推荐的降压药物联合方案之一。高血压合并冠心病的患者应联合使用?阻滞剂和ACEI（或ARB），合并慢性HF患者通常应联合使用?阻滞剂、利尿剂和ACEI（或ARB）（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

（6）对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，一般不推荐?阻滞剂作为初始治疗药物（Ⅱb类推荐，证据水平C）；尤其应避免 β阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。 5.1.3.2 剂量及用法

常用?阻滞剂口服降压时的剂量及用法参见药理学部分，静脉使用时的剂量及用法参见高血压急症一节。

5.2 高血压急症 5.2.1 主动脉夹层 5.2.1.1 作用机制

β阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的β受体，降低心输出量，减慢心率，阻断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用，从而降低高血压，减小脉压；通过降低心肌收缩力和收缩速率(dp/dt)、减慢心率，从而减少主动脉壁的剪切力。有效的β阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗重要组成部分，β阻滞剂通过降低血压和减少（dp/dt）可以延缓腹主动脉瘤扩张。 5.2.1.2 循证医学证据

有关主动脉夹层的治疗，近20年来并无进一步改善预后的报道。主动脉夹层国际注册研究（IRAD）提示A型和B型（Ⅰ～Ⅲ型）患者外科治疗死亡率分别为27％和29％，内科药物治疗死亡率分别是53％和9％。一项队列研究证实β阻滞剂组每年主动脉根部扩张的速率明显低于对照组 (P <0.001)。 5.2.1.3 临床应用

（1）适应症：β阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用（Ⅰ类推荐，证据水平C）。确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开始β阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予β阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂。

（2）药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉给药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压＜110 ～120 mm Hg，心率降至安静时50～60次/min。如果血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂维持治疗。 1）静脉注射美托洛尔5 mg，3～5 min内注完，必要时每隔5 min重复1次，一般总量15 mg，静脉

注射时要严密监测心率、血压。患者若能耐受静脉15 mg美托洛尔，则在末次静脉给药后15 min，给予口服美托洛尔平片25～50 mg每6 h 1次，直到48 h。此后患者应维持治疗，100 mg每日2次，或美托洛尔缓释片50～100 mg，可以加至200 mg每日1次。个体化调整剂量，使患者心率和血压尽可能控制在能耐受的较低水平。

2）艾司洛尔静脉先给负荷剂量0.5 mg/kg，2～5 min后迅速起效， 继以0.10～0.20 mg?kg-1?min-1静滴，可逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反应。艾司洛尔的最大浓度为10 mg/ml，静脉滴注的最大剂量为0.3 mg?kg-1?min-1。

3）普萘洛尔静注首剂0.5 mg，每5 min增加1mg，早期应用的总量不超过0.15 mg/kg，维持剂量为每4～6 h给2～6 mg/kg ，随后给予20～40 mg 口服，每6 h 1次，根据血压和心率调整剂量。 4）阿替洛尔先静脉注射5 mg，5 min后再给5 mg。静脉给药1～2 h后开始口服，每日50～100 mg。 5）拉贝洛尔初始静注5～20 mg，以后每10～15 min静注20～40 mg，直至血压和心率控制在目标水平或一日总量达到150～300 mg。也可以采用0.5～2.0 mg/min持续静滴。维持治疗：先口服100 mg每日2次，2～3 日后改为200～400 mg每日2次。 5.2.2 ACS

高血压急症合并ACS时β阻滞剂既可减慢心率又可降低血压，减少心肌需氧量。与静脉硝酸甘油合用，可以有效控制血压和缺血症状。初始治疗可选择短效β阻滞剂，如艾司洛尔静脉给药，也可使用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给予口服制剂。目标血压应＜130/80 mm Hg，血压应缓慢下降，舒张压不要低于60 mm Hg。血液动力学不稳定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭，应等收缩压稳定且＞110 mm Hg后再小心使用β阻滞剂。 5.2.3 急性左心衰竭

高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油，通常不用β阻滞剂。由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象合并急性左心衰竭，可以使用拉贝洛尔10 mg静注，继以50～200 mg/h静滴维持。此外，高血压引起的急性左心衰竭伴肺水肿，如无其他并发症，可尽早使用拉贝洛尔[33]。 5.2.4 高血压合并急性缺血性脑卒中

许多患者在发生卒中的第一个24 h内血压会自行下降。未自行降压的应谨慎地应用降压药物。血压明显升高且准备做溶栓治疗的患者，在溶栓之前应该把收缩压降至185 mmHg以下，舒张压降至110 mmHg以下。患者如收缩压＞220 mm Hg 或舒张压＞120 mmHg需降低血压，在卒中后最初24 h内降低约15％。 控制脑卒中急性期的血压，推荐使用拉贝洛尔和其他扩血管药 (Ⅱa类推荐, 证据水平C)。静脉给予拉贝洛尔10～20 mg，1～2 min推注，可以再重复给药1次。治疗后应可控制血压，但如收缩压仍在180～230 mm Hg，或舒张压在105～120 mm Hg，或更高，应再静注拉贝洛尔10 mg，每10～20 min可以重复1次，最大剂量300 mg/d；或以2～8 mg/min静滴维持( Ⅱa类推荐, 证据水平C)。也可以静脉应用硝普钠或尼卡地平控制血压。 有高血压病史且神经功能平稳的患者脑卒中约24 h后可重新开始应用抗高血压药物包括β阻滞剂 (Ⅱa类推荐, 证据水平Ｂ)【34-36】。 5.2.5 高血压合并脑出血

此类患者如有降压治疗适应证，β阻滞剂是适用药物之一。可用拉贝洛尔，每15 min静注5～20 mg，维持量为静滴2 mg/min，最大剂量300 mg/d(Ⅱb类推荐, 证据水平C)。亦可应用艾司洛尔，先给予负荷剂量静注0.25 mg/kg，维持量为静滴0.025～0.3 mg?kg-1?min-1(Ⅱb类推荐, 证据水平C)[37]。 5.3 β阻滞剂在高血压的应用要点

◆β阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一，可单用或与其他降压药合用。

◆无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β阻滞剂；合并下列情况的高血压患者应优先使用β阻滞剂：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（如心绞痛、MI后）、慢性HF，以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。

◆推荐应用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高，或兼有α受体阻滞扩血管作用的β阻滞剂如