美国医疗管理制度详解

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（internationalclassificationofdiseases），目前是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会福利部对这套代码的第九版进行了修订（clinicalmodification）,修订后的这套编码称为icd-9-cm，共有13000个诊断码（icd-9-cmdiagnosiscode）。另一个重要因素是在医院里进行的手术，这也是确定分类的重要依据。icd-9-cm编码里有5000多个手术码（icd-9-cmProcedurecode）。

下面的扫描图是mdc16–血液，造血器官和免疫系统疾病大类下面的“相关诊断类别”包括的诊断码和手术码。

每个医院都有专业的治疗编码员（coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的icd-9-cm编码，输入分类程序（Grouper），再输入手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码，即dRGcode，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。这套计费系统的特点是政府支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要4天，而另一个医院需要5天，联邦政府支付平均4.5天的费用，那么需要4天的医院就盈利，需要5天的医院就亏损了。这种制度实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。

这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果，有些医院可能

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会让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会福利部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了P4P(PayforPerformance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2%的奖额。 这里还要提一下医院医生的治疗效果和服务质量的评估。这样的评估要做得客观合理公正是非常困难的。因为每一个病人的情况都是特殊的，你很难判断治疗得到某种效果是治疗的原因还是病人本身的原因，还是两者结合的原因。这个问题我们到医疗监管这一章中还要涉及。

（本节未完待续） 第二章美国医疗财政制度

第二节美国联邦医疗保障（medicare） 联邦医保（medicare）费率 续

前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？ 美国医生组成的美国医学会（americanmedicalassociation）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术过程设置了一套5位数编码，称为“当前诊治专用码”

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（currentProceduralTerminology,简称cPT)。比如阑尾炎破裂切除手术的cPT代码为44960。医生坐诊的cPT代码如下：

新病人（新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人） cPT

10分钟99201 20分钟99202 30分钟99203 45分钟99204 60分钟99205

原有病人（如果是2年之内诊治过的，便为原有病人） 5分钟99211 10分钟99212 15分钟99213 25分钟99214 40分钟99215

所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-BasedRelativeValueScale)，为每一个cPT代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（RelativeValueUnitorRVU)。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。

20XX年阑尾炎破裂切除手术cPT44960的RVU值为23.73。坐诊代

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码的RVU值为

新病人（新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人） cPTRVU

10分钟9920XX.07 20分钟992021.84 30分钟992032.48 45分钟992044.11 60分钟992055.18

原有病人（如果是2年之内诊治过的，便为原有病人） 5分钟992110.54 10分钟992121.08 15分钟992131.75 25分钟992142.64 40分钟992153.58

最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（conversionFactor)，与每一个cPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个cPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在20XX年为$36.06。

由此可以算出，20XX年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到23.73X$36.06=$855.78。其中80%为联邦政府负担，20%由病人自付。