美国医疗管理制度详解

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的再分配是否公平和有效，或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。

第二章美国医疗财政制度

第二节美国联邦医疗保障（medicare）

美国联邦医疗和社会福利部(departmentofHealth&HumanServices)下属医疗保障和医疗补助服务中心(centerformedicare&medicaidServices)所管理的联邦医疗保障（medicare）是整个医疗系统中最大的单一付费方（Payer)。20XX年其支付的医疗费用将达到5030亿美元，占全国医疗总支出的20%。20XX年预计将达到9318亿美元，占医疗总支出的21.4%。

联邦医保是约翰逊总统（LyndonB.Johnson）伟大社会（GreatSociety）计划的一部分，于1965年作为社会安全法案（SocialSecurityact）的修正案通过。前总统杜鲁门（HarryTruman）成为了这项法案的第一个受益人，参加了法案的签字仪式。20XX年，共有4300万美国人享受联邦医保。

联邦医保的财政来源是工资税（PayrollTax），专款专用，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半。比如你年薪5万，那这部分税是每年1450美元，你自己交725美元，从你工资里扣，你的雇主另交725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税（PersonalincomeTax）的不同。如果你不工作，而是靠投资生活的话，你的投资收入是不需要交工资税的，但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福

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利将由未来的纳税人承担。

目前，联邦医保共有4类福利组成，所有过了65岁生日的老人和所有残障人士及需要做肾脏透析的病人都可以享受。

第一类(Parta)为医院的三天以上的大部分住院费，包括双人病房，医院住院餐，普通护士监护，临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士，电视和电话。需要病人自付的部分为： 第1天到60天，自付1024美元。 第61天到90天，自付256美元一天。 第91天到150天，自付512美元一天。 150以上，全部自付。

出院后必需的专业护理机构（SkillednursingFacility)的治疗（100天为限）、精神病院、临终病院（Hospice）、不住院的康复治疗

（outpatientRehabilitation)也由政府负担。只要受益人在退休之前从工资中缴纳联邦医保税，享受医院的住院费不需要每月交费，但是每年需要自付最开始的约1600美元。如果你以前没交过工资税，你必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。

第二类(PartB)为80%的医生诊治费用的福利，包括门诊费，手术费，诊断费，麻醉等。医生诊治费用的福利需要每月付费，20XX年大约每月为96.4美元。这个数目每年有所调整。20XX年，医生诊治费最初的135美元由病人自己负担。

第三类(Partc)是基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合

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Parta、PartB、Partd和一些额外的服务设计保险计划，由符合联邦医保条件的人群购买。我将在保险公司一章中说明这种保险。 第四类（Partd)20XX年医保还增加了处方药的福利，如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。20XX年布什政府提出这个法案交国会讨论时，批评的意见非常大，主要集中在药价过高，中介机构累赘和设计过于复杂几方面。

病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的（medicalnecessityRule)。牙医、针灸，美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年医疗保障和医疗补助服务中心公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。

费用发生之后，病人只要支付自己应付的那部分，政府应该负担的那部分由医院，医生或供应商向政府索付，不得再向病人索取。政府每个季度给病人寄出付费细表，由病人核对。提供医疗服务的医院，医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册，并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。

低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分，还可以申请政府的医疗补助（medicaid）。 （本节未完待续） 第二章美国医疗财政制度

第二节美国联邦医疗保障（medicare）续 联邦医保（medicare）费率

因为联邦医保（medicare）付费的病人大多数是65岁以上老年人，这

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部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%，但是占很多医院病人数的30%-40%，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。

那么联邦政府是如何制定费率的呢？

对于医院的住院病人（Hospitalinpatient），简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系”（ProspectivePaymentSystem)，这些类别称为“相关诊断类别”（diagnosis-RelatedGroup,ordRG）,分别标以从1-499的代码。为方便管理起见，这些类别，或dRG还可以按其发生的人体系统归大类，如呼吸系统，循环系统等等。这些大类称为“主要疾病大类”（majordiseasecategory），和费率无关，分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Principaldiagnosis）和几个次诊断（Secondarydiagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院手术都有代码，这个代码系统的基础是世界卫生组织制定的国际疾病分类系统