重症科3月护理查房 - 图文

2015 年 03月护理业务查房记录 时 间 2015-03-27 主持人 吴 彤 参加人员：全科护理人员 地 点 护办室 记录人 杜欣欣 主查科室 重症结核科 查房题目 查房目的 一例结核性胸膜炎合并急性左心衰和自发性气胸患者的护理 1、通过本次查房，掌握急性左心衰，气胸患者的抢救和护理要点。。 2、通过临床护理查房，查找护理工作不足，不断完善、落实护理措施，提高护理质量。 病例介绍 1、一般资料：患者，石水广，男，77岁。以“咳嗽，低热10余天”之主诉于2015年03月9号 08:25分入院，入科时患者神志清，精神欠佳，咳嗽，可少量白色粘痰，查体T：36.3℃，P： 84次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，查血气分析，PH：7.42，PO2:79.1，PCO2:35.6， 医嘱给予内科Ⅰ级护理，抗痨保肝对症治疗，压疮评分9分，跌倒/坠床危险因子评分2分，03-11 16:00 行胸腹部B超检查，提示左侧胸腔积液，在B超引导下行左侧胸腔细管引流术,引流出黄 色浑浊胸水，17:30，患者突然感胸闷气短明显，急查胸部CT，结果显示左侧气胸，立即协助 医生行左锁骨下第二肋间行胸腔闭式引流术，呼吸时有大量气泡溢出，置管后患者气短症状缓 解。03-12 13:18患者再次感气促明显，端坐呼吸，可闻及两肺湿罗音，测心率165次/分，血压 172/120 mmHg，考虑急性左心衰，立即给予吸氧5L/分，遵医嘱甲强龙40mg，速尿20mg静推， 5%GS 49ml+硝酸甘油5mg缓慢泵入，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg静推，医嘱给予告病危，重 症监护，转至重9床，并严密观察患者生命体征及病情变化，15:30患者气短症状未明显缓解， 心率150次/分，医嘱给予速尿20mg入壶，5%GS 20ml+胺碘酮0.3g以60ml/h泵入，16:00 患 者气短缓解，心率下降至120次/分。17:20 患者气短再次加重，查血气PH：7.36，PO2：69.4mmHg， PCO2:41.3mmHg，立即协助医生给予无创呼吸机辅助通气，CPAP模式，FiO2:40%，并给予甲 强龙40mg，地西泮10mg静推，17:35分，患者气短症状缓解。03-13 07:00 患者气短症状明显， 改善生命体征平稳，查血气PH:7.47，PO2：114mmHg，PCO2:30.2mmHg，医嘱停呼吸机辅助， 通气，改为鼻导管吸氧2L/分。03-14 08:50患者再次气短不可耐受，立即给予无创呼吸机辅助 通气，10:00急查胸片，结果示右侧气胸，立即行右侧锁骨下第二肋间及腋前线第4~5肋间胸

腔闭式引流术，呼吸时有气泡溢出，置管后患者气短症状稍有缓解，17:30患者及家属要求自 动出院，医嘱报出院。 2、阳性检查结果： 动脉血气分析 日期 03-09 03-12 03-13 03-14 PH 7.42 7.47 7.36 7.47 7.48 7.47 PO2 79.1 74.6 69.4 114 50.8 68.9 PCO2 35.6 41.0 41.3 30.2 32.0 37.4 Be 1.35 -2.51 -1.31 0.96 0.7 1.32 3、治疗：抗痨保肝、呼吸机辅助通气，胸腔闭式引流排气，对症支持治疗。 4、护理问题及护理措施： （1）气体交换受损 与左心衰导致肺循环淤血及胸膜腔内积气压迫肺脏导致限制性通气功能障 碍有关 ①给予舒适的体位，端坐、半卧位以利呼吸。 ②遵医嘱给予氧气吸入5L/分，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。 ③指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，使用无创呼吸机辅助呼吸，增加肺活量，恢复肺功能。 ④做好胸腔闭式引流的护理，保证有效引流。 ⑤遵医嘱应用平喘药：多索茶碱、甲强龙。 ⑥加强观察，密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状。 （2）心输出量减少 由急性心功能不全所致 ①绝对卧床休息，减少活动，取坐位或半卧位，减少回心血量。 ②心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张 ③遵医嘱应用强心利尿扩管药物：西地兰、呋塞米，硝酸甘油，注意观察药物不良反应。 ④保持大便通畅，避免用力排便加重心脏负荷。 ⑤避免输液过多、过快，导致循环负荷过重，引起或加重左心衰 ⑥心电监护，监测生命体征及时发现心律失常的变化，准备好药物及抢救仪器。

（3）感染的危险 与胸腔置管、机体免疫力低有关 ①从事各项护理操作严格无菌操作 ②每天更换引流瓶，保持胸腔闭式引流通畅 ③保持胸壁伤口敷料清洁干燥 ④协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩 张，减少肺部感染等并发症。 ⑤加强营养，必要时肠外营养，提高患者免疫力 ⑥遵医嘱合理使用抗菌药。 （4）舒适的改变 疼痛 与胸部伤口及胸腔置管有关 ①咳嗽或活动时用用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛 ②避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧 。 （5）焦虑与恐惧 与疾病威胁有关 ①理解同情患者，尽量满足患者合理的要求。 ②提高患者对疾病的正确认识，提生命的质量。 （6）皮肤完整性受损的危险 ①协助患者2H翻身一次，翻身时注意防止导管牵拉脱落。 ②保持床单位干净整洁、无渣、无管路压迫。 ③及时处理大小便，保持皮肤清洁、干燥。 知识链接 1 心功能不全分级 Ⅰ级： 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心 绞痛。 Ⅱ级：体力活动轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状， 休息后很快缓解。

Ⅲ级：体力活动明显限制，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述的症状。 休息较长时间后症状方可缓解。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重 2 胸腔闭式引流护理 ⑴保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包 盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规 程，防止感染。 ⑵体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深 呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 ⑶维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任 何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每 30～60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大 小,正常水柱上下波动4～6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的 症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏促使其通畅，并通知医生。挤压方法为：用止血 钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 ⑷妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 ⑸准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u， 开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小时引流量在 100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。 ⑹呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要 措施之一。 ⑺脱管处理 : 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，