（输血科）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

相关指标 患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。 每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分 二、临床用血 质量考核内容及标准 1.严格掌握输血指征； 2.签订输血治疗同意书100%； 无输血指征者，每次扣20分； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。 评分方法 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。 续，每缺一项扣10分。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 7.成份输血率≥90%。 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 输血记录不规范每次扣5分； 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。 每下降1%扣10分； 输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分； 5

三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 措施 分； 6

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生 分，由此导致的差错扣每次扣30分； 儿科/室） 5.职能部门落实督导职能，有记录 部门落实不到位扣10分； 目标、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣5分； 配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 保临床操作的安全性 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 不合要求扣10分； 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标、建立临床实验室“危急值”报告制度 7

1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 未制定或不合实际扣5分； 每一环节不合要求扣5分； “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急 危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、包含项目不符合实际情况扣5分； 血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间 等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措每一环节不合要求扣5分； 施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告 系统》网上报告活动 8

3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 制度上进行有针对性的持续改进

五、临床用血管理委员会职责

1.制定各种临床输血治疗用血的原则。 2.评估输血科的统计资料。

3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前七项检查，以审核院内不正常用血情况。 4.分析全血和成分用血的使用情况。 5.估算输血科储备血或输血的比例。 6.评估输血反应及输血后感染症。

7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教育培训，每年至少一次。 8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。

注：输血科作为临床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分。

9