当前位置：首页 > 临床生命终末期患者实施缓和医疗的研究现状
原则、护理方案等具体措施形成了规范。 2.1纳入标准规范,护理路径严格
缓和医疗服务的对象是生命终末期的患者,不论年龄大小,只要在现有医疗技术水平条件下所患疾病没有治愈的希望,并且并且不断恶化,被认定生命期不超过六个月的患者都可以实施缓和医疗。在国外,晚期病人通常由家庭医生或医院医生按照规定作出诊断。整个诊断过程一般分为六个步骤:(1)病情诊断,包括医生和病人公开坦诚地进行交流;(2)病情评估、计划制定和讨论论证;(3)具体项目之间的协调;(4)高质量的服务;(5)缓和医疗和临终安排;(6)对患者及家属提供居丧照护。整个过程环环相扣,不同医疗机构之间相互配合[5]。常用的护理路径如英国利物浦护理路径(Livepool Care Pathway,LCP)的实施[6]。英国利物浦皇家大学和玛丽癌症治疗中心在20世纪90年代共同提出了利物浦护理路径,为临终患者提供一个多学科的循证依据。现已有二十多个利物浦护理路径的实施及工作内容被应用到生命终末期患者的医疗环境中,如果路径实施偏离预期的医疗护理目标,此路径可能被终止。规范及严格的服务标准,提高了实施缓和医疗的效率,同时又保证了缓和医疗的质量,满足了患者及家属对缓和医疗的需求。
2.2基础设施完善,服务内容全面
国外缓和医疗基础设施齐全,布置温馨,可以让病人享受家庭般的温暖,同时还能提供上门服务,保证了持续不断地义务陪伴时间和诱导生命终末期患者对未来的美好幻想。比如,德国缓和医疗机构房间全部是豪华单间,1︰1的护理人员配置。缓和医疗服务团队由医生、护士、营养师、心理师、社会志愿者和家属等人员共同参与,主要任务是进行舒适护理,缓解患者躯体症状控制疼痛。同时,关注患者心理,情感及精神需求,消除患者的心理负担及负面情绪。2009年,Bakitas [7]等对322例生存期1年左右晚期癌症患者进行随机对照研究,试验组在抗癌治疗的同时给予缓和医疗,对照组则单给予常规抗癌治疗,分别观察2组生活质量、症状缓解、情绪及医疗资源利用情况。结果显示,缓和医疗组中患者的生命质量和心情有明显改善;2010
年,Temel[8]等将151例晚期非小细胞肺癌患者随机分成2组,试验组接受早期标准抗癌治疗加缓和医疗,对照组接受标准抗癌治疗。结果发现,尽管试验组比对照组接受了更少的晚期\治愈性\治疗措施,但是生命质量和心情改善更明显;2014年,Zimmermann [9]等进一步进行了肿瘤类型的分层随机对照试验研究。结果显示,试验组3个月生命质量、症状控制及医患交流情况无明显改善,但4个月时,生命质量、
对照护的满意度均有明显提升,症状控制也有所改善。这些证据表明,实施全面而优质的缓和医疗,可以改善生命终末期患者的生活质量,早期缓和医疗对患者的生理和心理都起到了积极的作用。 2.3缓和医疗机构齐全,规模庞大
英国是缓和医疗的发源地,到20世纪80年代中期,英国各种类型的缓和医疗服务机构已发展到600多个,其中独立的缓和医疗机构达160余家[10]。机构主要有独立的缓和医疗服务机构、附属于普通医院或其他医疗保健机构的缓和医疗病房和家庭缓和医疗病床,这些机构以住院服务的方式为主,包括医疗陪护、门诊预约、日间护理及丧亲抚慰等。整个机构形成了一体化服务。
到2004年,美国缓和医疗机构已达3650个。美国医院协会的数据显示:40.9℅的公立医院、20.3℅的营利性医院及28.8℅的社区医疗保险提供缓和医疗服务。共有84.5℅的医学院校至少都有一个医院缓和医疗的计划[11]。这些缓和医疗机构起初只是针对晚期癌症患者,现在已扩大到了所有濒死患者,不但提高了生命终末期患者的生命质量还实现了自身价值。
加拿大在缓和医疗方面处于世界领先地位,在民间建立了大量机构并投入教学,比如享誉世界的皇家维多利亚缓和医疗关怀院在课程设置、师资调整及教学设计上都有明确的标准。同时,加拿大还有庞大的网络监护系统,2009年,Lau F[12]等研究了一个缓和医疗生命监护网络,更好地了解了癌症患者的生命历程,具有很好的发展前景。 2.4民众参与度高,培训专业人员
在国外,资本主义经济发展时间较早,并得到了快速的发展,促进了人们思想的进步。随着生活水平的提高及人的全面解放,关注缓和医疗的人越来越来多,并积极投身于缓和医疗事业中。比如,2007年英国支持缓和医疗事业的志愿者超过了十万人,总工作时间为440万小时左右。如此庞大的志愿者参与不但提高了缓和医疗的服务质量,而且还有利于带动更多的人认识并支持缓和医疗的发展。缓和医疗机构的工作人员除了有专业知识的医师外,注册护士和其他护理人员都必须定期培训。为从事缓和医疗服务的护理团队包括注册护士、高级实践护士、职业护士、助理护士提供理论指导和技术支持,全面提高了缓和医疗团队的综合素质。
2.5资金来源多样,支出费用充足
英国是世界上第一个实现全民医保的国家,政府通过国家税收实行全民医疗保险制度。在英国,缓和医疗机构大多数是非营利性机构,其资金来源大约百分之七十来自国民医疗保险,其余来自慈善捐助或以其他方式筹集的社会资金。
美国政府的医疗保险政策一直以市场竞争为主,其缓和医疗机构有营利性机构和非营利性机构,非营利性机构一直占多数,但是近几年来有下降的趋势。美国缓和医疗费用筹集主要来自于企业投资和商业医疗保险,政府的税收优惠政策提高了企业的投资热情。
德国1995年成立了缓和医疗基金会,基金会资金来源主要依靠捐赠,只有少量由政府支出,住院费用每天20欧元左右,其它费用由医疗保险或护理保险支付,有关基金会可以提供小于10℅的资助[13]。这些资金来源有利于缓和医疗事业的发展,既减少了家庭负担,又可以提高民众热情度,使更多的生命终末期患者积极选择缓和医疗。 3.选题背景及意义 3.1选题背景
3.1.1社会人口老龄化问题严重
人口老龄化是一个全球性的且不可逆转的人口问题,根据联合国的划分标准,当一个国家和地区60岁以上老年人口占人口总数的10%,或65岁以上老年人口占总人口总数的7%,就说明这个国家和地区已经进入了人口老龄化社会。据2000年11月我国第五次人口普查结果显示,我国60岁以上人口已达1.3亿,占总人口的10.2%,65岁以上老年人已达8811万,占总人口的6.96%,中国已跨步进入老龄化社会[14]。但是,我国人口老龄化发展速度和发展规模都高于世界平均水平。按照联合国人口计划署测算,国外发达国家进入人口老龄化社会用了几十年或者一百多年,而我国仅用了十八年,而且老龄化速度还在不断加快。据专家预测,到2020年,我国65岁以上老龄人数量将会达到1.67亿人,约占全世界老龄人口的24℅,差不多全世界四个老年人中就有一个是中国老年人[15]。 3.1.2疾病谱的改变
随着和人类生活水平的提高、不良生活习惯的滋长蔓延和各种污染,导致疾病谱发生了很大的改变,传染性疾病已不再是导致人类死亡的主要疾病,多数感染性疾病已经被人类控制。例如,曾经肆虐全球的天花病毒已在全球范围类被消灭,丙肝病毒也有望随着直接抗病毒药物
的广泛应用而被征服。相反,威胁人类生命健康的却是恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、退行性疾病等慢性疾病,慢性疾病导致的死亡人数占到了总死亡人数的八成。而随着癌症患者急剧增多,晚期癌症患者已成为临终患者的主体[16]。据有关部门统计,我国每年新发癌症病例160—200万,截止到现在我国共有癌症病人300多万人,并以每年3%的速度向上递增,年龄结构也呈现了年轻化。我国每年因癌症死亡的人数约为140万人[17]。 3.1.3家庭结构的改变
改革开放以来,我国经济文化得到了快速的发展,人们的思想观念也在发生变化。尤其是计划生育的实施,导致独生子女家庭越来越多,家庭结构发生了显著的改变。许多传统的多人口家庭逐渐被\四二一\、\四二二\的家庭模式所取代,一对夫
妇赡养四到八个老人已十分普遍,尤其是城乡地区更为凸显[18]。激烈的社会竞争和巨大的生活压力,导致很多的子女没有时间和精力照顾年迈的父母,尤其是当父母生病长期卧床,甚至进入生命终末期时,对父母的科学照顾便成了一个严峻的问题。因此,缓和医疗事业的发展,可以为生命终末期的老年患者提供一个温馨的善终之所,替那些没有时间与精力的子女照顾年迈多病的父母,而他们只需要在下班时间陪父母聊聊天,给予精神上的照顾就可以了。缓和医疗可以将无谓的延长患者生命长度转化为在有限的时间里提高患者生命质量,使他们幸福安详而有尊严地走完人生的最后旅程,理所当然被认为是一种道德和理性的善终方式。
3.1.4人类文明发展的必然要求及人类主体意识的提高
人们的意识,随着人们的生活条件、人们的社会关系,人们的社会存在改变而改变[19]。随着人类社会文明的不断进步,人类的主体意识也在不断提升,生存质量也在不断改善,在即将建成全面小康社会阶段的今天,人们已不再满足单纯的温饱和健康,而是追求更高层次的生活质量。对于生命终末期患者生命质量的提高,越来越受到人们的普遍关注,中共\十七\大报告诠释了以人为本的思想,强调了人民是党奋斗的目标和工作的主题,努力做到发展为了人民,发展成果由人民共享,是全体人民病有所医,老有所养。缓和医疗主张注重生命质量,尊重关怀生命,让每一个生命终末期患者幸福安详而有尊严地离去,这正是现代医学所提倡的人道主义的集中体现。 3.2选题意义
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