应用VA关系鉴别房速

别性心房超速起搏时，房速患者的deltaVA间期为56.1±37.5ms(极差15-151ms)，其他类型SVT患者的deltaVA间期为3.3±3.1ms(极差0-11ms),房速患者与其他类型SVT患者数值没有重叠（图5B）。而且增加冠状窦远端起搏后，房速患者的deltaVA间期增大（P<0.05），而其他类型的SVT患者没有改变（P=NS），使房速患者与其他类型SVT患者之间deltaVA间期的差异更为明显。包含三个部位起搏后的DeltaVA间期在房速患者为68.6±33.6ms(极差28-151ms)，其他类型SVT患者为3.7±3.0ms(极差0-11ms)。

房速与非典型性AVNRT较为困难，为此我们比较了传统方法与鉴别性心房超速起搏鉴别房速（n＝18）与非典型性AVNRT(n＝15)的诊断价值（表1）。既往的研究显示[7]，大多数传统的房速诊断方法单独应用时很少能肯定房速的诊断。如果心动过速的诱发不依赖于特定的AH间期则可以特异性诊断房速。但是这一诊断标准应用较少，因为在一些患者中心房早搏刺激并不总能反复诱发心动过速，这一标准的可行性较低。而且它的敏感性较低（55％），因为房速偶尔能由一个引起长AH间期的心房早搏刺激诱发，看起来似乎是需要一个关键的AH间期。心动过速时心室超速起搏拖带心房终止后的“A－A－V”反应和鉴别性心房超速起搏后的deltaVA间期>14ms可以诊断房速；敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100％。然而前者仅在17例（52％）患者中出现，因为尽管在8/13例房速和2/2例非典型AVNRT患者中尝试应用异丙肾上腺素增加室房逆传能力，心动过速时心室起搏1：1的室房逆传仍然只在5例（28％）房速和12例（80％）非典型性AVNRT患者中出现。鉴别性心房超速起搏在所有患者均能进行，因为它于房室结的逆传能力无关。

讨论

尽管房速与AVNRT的消融靶点不同（分别为心动过速起源点vs慢径），二者的电生理特点有很多相似之处[10]。通常，起源于房室结附近区域的房速较为困难，对心室起搏的反应有重要鉴别意义。心室起搏提示房速的线索有：（1）心动过速与心室起搏时心房激动顺序不同，（2）心动过速诱发模式为“V－A－A－V”顺序，（3）不影响心房时不能终止心动过速，（4）心房夺获不能重整心动过速，（5）心动过速时心室超速起搏拖带终止后“A－A－V”反应。然而，房速患者中可以观察到室房逆传能力较差，心室起搏鉴别无法进行。相反，我们的

方法无论是否存在室房逆传都可以准确诊断房速。

近来，Mohamed等[14]报道了一种心房多部位超速起搏帮助定位房速起源点的方法。他们还发现由于窦房结周围的结周组织的存在，在窦房结以窦性周长起搏与在房速起源点以房速周长起搏的起搏后间期（PPI）不同，这对于鉴别起源于窦房结周围的房速和窦性心动过速有重要意义。尽管由于AVNRT患者在心动过速出口处PPI与心动过速周长相似，应用他们的方法难以鉴别房速和AVNRT[15]，但我们的方法也采用了多部位心房超速起搏，因此如果心动过速的机制是房速，我们同时也能得到心动过速起源位置的一些信息。

鉴别性心房超速起搏的机制

传统方法评价VA关联时，利用心房超速起搏时房室结的递减传导来检验有无房室分离。在ORT与AVNRT患者，心房起搏停止后的第一个心房激动与最后一个夺获的心室激动有关，因此不会出现房室分离（图1）然而如果按照传统方法比较起搏时与心动过速时的VA间期，在有逆向递减传导时VA间期可能不同，易误认为存在VA分离（图2上列）。而我们的方法中比较不同部位起搏后的AV传导时间来评价心室分离，采用相同的心房起搏周长时逆传延滞的时间是一致的，因此ORT/AVNRT患者的delta VA间期应当接近于零。对房速患者第一个心房回复周期取决于心动过速起源点与起搏部位的距离，心房传导特性以及房的速重整反应的形式，与前一个心室激动无关，从而不同部位的起搏后VA间期会有差异，deltaVA间期也不为零，而是某一数值。房速患者的deltaVA间期代表了房室传导时间与从从不同起搏部位到心动过速起源点的传导时间之间的差值，如果重整反应可重复出现，可能心房内某些部位起源的房速，RAA与CSp起搏后的VA间期相近。在这些患者增加一个起搏部位将会改变起搏部位到房室结以及房速起源点的传导时间，得到一个较大的deltaVA间期。因此鉴别性心房超速起搏可以发现不存在VA关联，从而正确诊断房速。

某些心动过速的机制不是折返，心房起搏后的VA间期的可重复性可能较差，这可能与超速抑制，传入阻滞，或是触发机制有关。非折返性房速患者出现不一致的心动过速重整反应也可能使deltaVA间期变大。局灶性交界性心动过速已知是一种起源于房室结附近的非折返性心动过速，可能出现较大的deltaVA间期。尽管如此局灶性交界性心动过速与房速的鉴并不困难，因为前者通常伴有逆传室

房阻滞导致房室分离[16]。

不足之处

评价deltaVA间期需要心房超速起搏时1：1房室传导，因此这种方法无法应用于非持续性心动过速或是心动过速时有不同程度的房室传导。

本研究中有5例（28％）室房逆传能力较差的房速患者没有滴注异丙肾上腺素。如果在所有患者中都应用异丙肾上腺素，“A-A-V”反应的阳性率可能会高一些。

理论上，如果房速的起源点正好就在房室结的入口，多部位起搏时的deltaVA间期可能为零。因此，离房室结多远的房速能通过deltaVA间期的方法鉴别就很重要。起源于Koch’s三角区域腺苷敏感性折返性房速与AVNRT的鉴别是一大难点，房室结附近的移行细胞是这种房速折返环路的一部分[1，5]。这种房速的折返环路大部分位于房室结近端，然而本研究中六例起源于Koch’s三角区域腺苷敏感性折返性房速患者的deltaVA间期为52±14ms（极差33－76ms），成功消融房速也没有影响到房室传导。因此，这一发现提示这种房速的deltaVA间期较大，说明它的起源点离房室结的距离是较远的，足以保证消融安全。本研究中起源于Koch’s三角区域腺苷敏感性折返性房速病例数较少，考虑到在房室结周围消融时意外发生房室阻滞的风险，需要进一步研究验证大deltaVA间期的临床意义。

结 论

鉴别性心房超速起搏是一个简单的方法，可以准确区分房速与其他类型的室上性心动过速。我们相信这种方法是唯一单靠起搏能诊断起源于房室结附近并且室房逆传功能较差的房速的方法，给我们在电生理室诊断房速又增加了一种手段。

图1：鉴别性心房超速起搏的示意图。右心耳（RAA）比冠状窦(CSp)近端离房室结远，因此，心动过速时超速起搏RAA比起搏CSp的AV传导时间长。终止超速起搏时最后一个夺获的心室激动到随后的一个心房激动之间的距离（起搏后VA间期），在ORT患者和AVNRT的患者都不会改变，因为心房激动是跟随前面的心室激动而来的；相反房速时心房激动与前面的心室激动无关。AVN=房室结；AP=旁道。