应用VA关系鉴别房速

鉴别性心房超速起搏后的VA关系：

电生理室一种新的房速诊断工具

应用VA关系诊断房速。介绍：尽管近年来临床电生理取得很多进展，但对起源于Koch’s三角区的房速的诊断仍有难度。我们寻找能在电生理室快速准确诊断房速的新方法。

方法：本研究包括62种室上性心动过速，其中房速18种（10种起源于Koch’s三角附近），房室结折返性心动过速（AVNRT）32种，顺向性房室折返性心动过速(ORT)12种。心动过速时在心房不同部位进行超速起搏，计算不同部位起搏后VA间期（最后起搏夺获的心室波到起搏终止后最早的心房波之间的距离）的最大差值（delta VA间期）

结果：所有房速患者的deltaVA 间期均>14ms;所有AVNRT/ORT患者deltaVA间期均<14ms,因此deltaVA间期对房速的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100％。比较deltaVA间期和传统方法鉴别房速和不典型房室结折返性心动过速，只有deltaVA间期>14ms和心室超速起搏后的“A－A－V”反应可以确定房速的诊断。但是由于室房传导能力较差，房速患者中“A－A－V”反应检查的可行性仅52％。

结论：deltaVA间期对房速的诊断有较大价值，且不受患者条件如室房传导性能的影响。（J Cardiovasc Electrophysiol，Vol.18,pp.1127-1133,November 2007）

关键词：室上性心动过速，房速，房室结折返，鉴别诊断，起搏，室房传导

背景介绍

室上性心动过速（SVT）的成功消融有赖于对心动过速机制的正确诊断。尽管今年来临床电生理学取得很多进展，但对房速（AT）特别是起源于房室结附近的房速的诊断有时还很困难。事实上，有些类型的房速起源于Koch’s三角区域[1-5]，正确诊断这种房速对于防止意外发生房室传导阻滞有特别重要的意义。Knight等[6,7]报道心动过速时心室超速起搏停止后心内电图的“A－A－V”顺序反应可以诊断房速。但是这种方法需要心室起搏时的1：1的室房逆传能力，而房速患者的室房逆传能力常常较差。心动过速时心室超速起搏出现AV分离提示房速可能，但并不能确定该心动过速的机制就是房速。因为AVNRT时进行心室

超速起搏也能观察到房室分离，原因在于房室结水平以下发生了VA阻滞。当室房逆传能力较差时，鉴别房速和AVNRT的一个线索就是检查心房激动和心室激动是否相关，即“VA关联”[7，11]。已经发现心房超速起搏拖带后第一次心搏的VA间期固定不变提示VA关联；而存在VA关联往往意味着不是房速。但VA间期固定并不总能排除房速的诊断，因为VA关联可能因偶然事件而出现。而且即使是在VA关联存在时，心动过速环路逆传支的递减传导性可能会使心房超速起搏后第一次心搏的VA间期延长。因此，简单的比较起搏后起始心搏的VA间期与心动过速时的VA间期来判断VA关联性对房速的诊断特异性不够[7，12]。

本研究中，我们采用一种新的方法名为“鉴别性心房超速起搏”来准确评价VA关联性，它甚至可以在没有室房逆传能力的情况下诊断房速。

方 法

患者特点

58位(男女各29人，49±17岁)连续的患者有62种室上性心动过速发作。心动过速时没有1：1AV传导者不纳入本研究，但只有短暂的AV阻滞的仍然纳入，只要在应用本研究所用方法判断VA关联性时能保持1：1AV传导。大部分患者（71％）没有器质性心脏病依据，其余患者有高血压（n＝11），冠状动脉疾病（n＝2），房颤心房外科手术史（n＝2），室间隔缺损（n＝1）或轻度主动脉狭窄（n＝1）。

电生理检查

签署知情同意后，所有患者进行电生理检查，空腹，咪哒唑仑轻度镇静。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。导管在局麻下通过股静脉和右侧锁骨下静脉途径放置。两个6F四极导管（Biosense-Webster,Diamond Bar, CA,USA）分别放置与右心耳和右心室尖。5F四极导管（4mm电极间距，Japan Lifeline,Tokyo,Japan）放置于His区。7F十极或双十极导管（St. Jude Medical, Atrial Fibrillation Division,Minnetonka,MN,USA）放置于冠状窦内，近端两极位于冠状窦口。腔内双极电图与体表12导联心电图均经数字化处理后记录存储于多通道计算机系统（EP Workmate，EPMed Systems，NJ, USA）,滤波带通30－500Hz。心脏起搏使用程序刺激仪（EP-3 clinical stimulator，EPMed Systems）,刺激电压为两倍舒张期阈值，脉宽2ms。所有测量均在屏速200－400mm/s下应用屏幕数

字卡尺进行。

采用心房、心室增频刺激和期前刺激诱发SVT。如果基础条件下不能诱发心动过速，静脉使用异丙肾上腺素（0.005-0.02ug/kg/min）。

鉴别性心房超速起搏

心动过速时在心房不同部位（RAA和CSp）以同样周长进行超速起搏，直到能稳定夺获心室，起搏周长比心动过速周期短10－40ms。如果心房超速起搏时心动过速终止则重新诱发心动过速并再次行心房超速起搏。我们测量每个部位起搏后的VA间期，其定义为RVA电图上最后一个夺获的心室波到最早的心房波之间的间距。deltaVA间期定义为不同部位间起搏后VA间期的差值。心房超速起搏程序连续进行，避免自主神经张力变化对VA间期测量的影响。

AVNRT和ORT患者心房超速起搏终止后，最早的心房激动与最后一个夺获的心室激动有关，因为这两种心动过速的心房心室激动相互关联（见图1）。因此，不同部位起搏时只要起搏周长相同，VA关系应当是固定的。相反，房速患者的心房激动时间与前面的心室激动无关，因为没有VA关联。这样，我们设想房速患者在心房不同部位起搏时起搏后VA间期是不一样的，而在其他SVT患者则应当是固定的。

我们随意选定两个心房起搏部位（RAA和CSp）来观察起搏后VA间期。在后一组患者中我们还增加了冠状窦远端起搏，在这些患者中deltaVA间期定义为三个起搏部位中起搏后VA间期的最大差值。

心动过速机制的诊断

每一种心动过速机制的诊断都根据公认标准与射频消融结果来确定。间隔部VA间期<70ms的AVNRT定义为典型AVNRT; 如若>70ms则定义为非典型AVNRT。如果出现束支传导阻滞时VA传导时间增加超过20ms或心动过速时His束不应期内给予心室早搏刺激能使心动过速终止或重整而不改变心房激动顺序则诊断为ORT。如果自发出现AV/VA阻滞时心动过速仍然持续或是心动过速时心室超速起搏出现VA分离则排除ORT。考虑诊断房速的依据有：心房激动为偏心性，不同于窦性激动顺序，且不是通过房室结或是房室旁道逆向激动的。如果心室刺激能不夺获心房而终止心动过速，或如果自发房室传导阻滞能重复终止心动过速则排除房速。

为了保证起源于Koch’s三角区的房速诊断准确，我们将射频消融时出现交界性节律或消融后AV传导受影响的房速患者剔除。事实上，起源于房室结附近的房速消融时交界性节律可能作为旁观者出现 [2，5]。

统计分析

连续变量以平均值±标准差表示，通过Student’s t检验进行比较。多个参数比较则通过单因素方差分析联合Bonferroni法进行。敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值也通过标准方法评价。P<0.05则认为有统计学意义。

结 果

患者特点

本研究中的SVT包括18种房速（11种折返性，7种非折返性）；32种AVNRT(17种典型性，15种非典型性)；12种ORT（2种间隔部，10种游离壁旁道）。非折返性房速的心动过速周期比折返性房速的周期长（547±121msvs405±87ms，P<0.05）；后者与其他室上性心动过速的周期相当。10种房速起源于Koch’s三角区（腺苷敏感性折返性房速起源于His束区4种，起源于冠状窦口2种；非折返性房速起源于左前间隔3种，三尖瓣前部1种）。

鉴别性心房超速起搏后的VA关系

图2和图3分别是一例AVNRT患者和一例房速患者鉴别性心房超速起搏后的反应。AVNRT患者RAA和CSp超速起搏后的起搏后间期相似，而房速患者则有明显差别，表现为AVNRT患者的deltaVA间期小而AT患者的deltaVA间期大。

后一组患者（n＝29），我们增加了冠状窦远端起搏，观察对起搏后VA间期和deltaVA间期的影响。对房速患者当RAA与CSp起搏的deltaVA间期相对较小时，增加冠状窦远端起搏使deltaVA间期增大。相反其他类型的SVT冠状窦远端起搏的起搏后VA间期与RAA及CSp相似（图4）。

图5显示本研究中应有传统方法和鉴别性心房超速起搏评价VA关联的结果。传统方法评价VA关联时，心房起搏后与心动过速时VA间期有显著差异通常提示心动过速的机制为房速，但房速和其他类型的心动过速患者的数值互有重叠，作为鉴别诊断依据的价值有限（图5A）。进行不同部位（RAA和CSp）鉴