上海安全监理规程规定用表 2

安全监理新表格

（参照《安全监理规程》）

1、D-a1施工总包单位资格报审表 2、D-a2 施工分包单位资格报审表 3、D-a3施工单位特种作业人员报审表 4、D-a4施工组织设计（方案）报审表 5、D-a5危险性较大工程确认报审表

6、D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 7、D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 8、D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 9、D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表 10、D-a10 备案登记表

11、D-a11监理工程师通知单回复单 12、D-a12工程复工报审表 13、D-b1监理工作联系单 14、D-b2监理工程师通知单 15、D-b3工程暂停令

16、D-b4安全监理工作月报 17、D-c1安全监理巡视检查记录

18、D-c2危险性较大工程巡视检查记录

19、D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录 20、D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录

D-a1

施工总包单位资格报审表

工程名称 编号 致 （监理单位） 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。 注册资本 项目经理姓名 专职安全生产管理人员姓名 岗位证书 资质类别和等级 安全生产考核合格证书编号 安全生产许可证有效期 附：①上海市建设工程施工中标通知书 □ ②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □ ③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □ ④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □ ⑤其他： 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2

施工分包单位资格报审表

工程名称 编号 致 （监理单位） 经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。 分包工程名称 注册资本 项目经理姓名 专职安全生产管理人员姓名 分包类别 资质类别和等级 岗位证书 分包工程数量 分包工程规模 分包工程造价 安全生产许可证有效期 安全生产考核合格证书编号 附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □ ②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □ ③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □ 施工单位 项目经理 日期

审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a3

施工单位特种作业人员报审表

工程名称 第四五五医院新建门诊医技楼工程 编号 致 上海市建设工程监理有限公司 （监理单位） 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 操作证号 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证 份 ②特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期