霍乱综述

霍乱综述

1 前言

霍乱是一种由霍乱弧菌所引起的急性腹泻疾病，病发高峰期在夏季，能在数小时内造成腹泻脱水甚至死亡。其可由进食不洁的海鲜食品引起，通常是由血清型O1的霍乱弧菌所致，但在1992年曾经有由O139的新血清型造成的霍乱流行。霍乱弧菌存在于水中，最常见的感染原因是食用被病人粪便污染过的水。霍乱弧菌能产生霍乱毒素，造成分泌性腹泻，即使不再进食也会不断腹泻，洗米水状的粪便是霍乱的特征。霍乱不仅是《国际卫生条例》及《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的必须实施国境卫生检疫的传染病，也是《中华人民共和国传染病防治法》规定的必须实施强制管理的甲类传染病。本综述结合各文献资料，在前人的研究基础上，对霍乱的流行情况、病原物、致病机理、传播途径、传染源、症状、诊断、治疗、预防控制措施等进行概述，以促进对霍乱的全面了解，提高对霍乱的防患意识。

2流行情况[1]

自1817年起，霍乱共有过7次世界范围大流行。1961年开始的霍乱第7次世界大流行，波及五大洲的100多个国家和地区，至今已历时40多年仍未得到有效控制，中国虽未发生大流行，但散在的霍乱发病地理区域日益扩大。霍乱发病来势迅猛，不及时抢救病死率极高，传播速度快，波及面广，持续时间长，并可引起超越国界、洲界的大流行，所产生的影响不仅危害人民的生命和健康，也涉及国家的政治，经济，文化等国际正常交往，造成多方的社会影响。

图1 霍乱疫区分布图

Fig.1 Paysconcernés par la cholera

2.1世界流行情况

? 第一次爆发（1816年–1826年）首先被控制在印度次大陆，在孟加拉大规模爆发。到1820年，传播遍及印度。在被消灭前，它甚至传播到了中国和里海。

第二次爆发（1829年–1851年）在1832年年蔓延至欧洲、伦敦，同年又蔓延至安大略、加拿大和纽约，在1834年又发展到北美的太平洋海岸。

第三次爆发（1852年–1860年）主要影响了俄罗斯，造成了超过百万人的死亡。并且造成柴可夫斯基和他母亲的死亡。

第四次爆发（1863年–1875年）传播到了大部分欧洲及非洲区域。 第五次爆发 (1866年)在北美爆发。

第六次爆发 (1892年) 霍乱污染德国汉堡自来水，以致8606人死亡 第七次爆发（1899年–1923年）由于公共卫生的进步，只对欧洲造成很小的影响。但俄罗斯被再次严重影响。

第八次爆发被称作El Tor after the strain，发生于 1961年发生在印尼，1963年传染到孟加拉，1964年传染到印度，并于1966年传播到苏联。

津巴布韦于2008年8月份起爆发霍乱，并在全国蔓延。据无国界医生估计，疫情可能最快要到2009年3月雨季过后才会受到控制。

海地共和国于2010年10月中旬发生霍乱大流行，到11月26日止全国已有6万多人感染，1600多人死亡。到12月26日统计已有15万人感染，3333人死亡。截至2012年1月，已造成7000人死亡，52万人感染，平均每天新增200名患者。

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2.2中国流行情况

在第一次霍乱全球大流行中，霍乱首次自国外传入我国，从那时起直至1948年为止的近130年中，霍乱在我国大小流行不下百次，其中比较严重且有记载者也在60次以上。新中国成立后，我国加强了国境卫生检疫和传染病管理，大力开展群众性爱国卫生运动，使古典型霍乱迅速在中国大地上消失。但随着第七次世界霍乱大流行的开始，埃尔托霍乱（El Tor Cholera）又于1961年7月出现在广东西部沿海的阳江、阳春等地，从此揭开了新中国埃尔托霍乱（我国称之为“2号病”）流行的序幕，至目前为止已有两次较大的流行：第一次是1961～1964年，波及9个省、市、自治区；第二次是1978～1989年，波及21个省、市、自治区。霍乱已成为危害人民健康、影响生活生产的严重公共卫生问题。

3 病原物[2]

霍乱的病原物为霍乱弧菌(Vibrio cholerae),是一种革兰氏阴性菌，属弧菌科，菌体短小呈逗点状，有单鞭毛、菌毛，部分有荚膜。共分为155个血清群，其中O1群和O139群可引起霍乱。即古典生物型（Classical biotype）和埃尔托生物型（EL-Tor bio-type）。这两种型别除个别生物学性状稍有不同外，形态和免疫学性基本相同，在临床病理及流行病学特征上没有本质的差别。自1817年以来，全球共发生了七次世界性大流行，前六次病原是古典型霍乱弧菌，第七次病原是埃尔托型。

形态与培养特性

新从病人分离出古典型霍乱弧菌和ELTor霍乱弧菌比较典型，两者均为革兰氏阴性菌，菌体弯曲呈弧状或逗点状，菌体一端有单根鞭毛和菌毛，无荚膜与芽胞。经人工培养后，易失去弧形而呈杆状。取霍乱病人米泔水样粪便作活菌悬滴观察，可见细菌运动极为活泼，呈流星穿梭运动。营养要求不高，在PH8.8～9.0的碱性蛋白胨水或平板中生长良好。因其他细菌在这一PH不易生长，故碱性蛋白胨水可作为选择性增殖霍乱弧菌的培养基。在碱性平板上菌落直径为2mm,圆形，光滑，透明。

图2 电子显微镜下霍乱弧菌 图3 霍乱弧菌 Fig.2 Fig.3 霍乱弧菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐，靛基质反应阳性，当培养在含硝酸盐及色氨酸的培养基中，产生靛基质与亚硝酸盐，在浓硫酸存在时，生成红色，称为霍乱红反应，但其他非致病性弧菌亦有此反应，故不能凭此鉴定霍乱弧菌。EL Tor型霍乱弧菌与古典型霍乱弧菌生化反应有所不同。前者Vp阳性而后者为阴性。前者能产生强烈的溶血素，溶解羊红细胞，在血平板上生长的菌落周围出现明显的透明溶血环，古典型霍乱弧菌则不溶解羊红细胞。个别EL Tor型霍乱弧菌株亦不溶血。

抗原性

根据弧菌O抗原不同，分成Ⅵ个血清群，第Ⅰ群包括霍乱弧菌的两个生物型。第Ⅰ群A、B、C三种抗原成份可将霍乱弧菌分为三个血清型：含AC者为原型（又称稻叶型），含AB者为异型（又称小川型），A、B、C均有者称中间型（彦岛型）。

抵抗力

霍乱弧菌古典生物型对外环境抵抗力较弱，ELTor生物型对外环境抵抗力较强，在河水、井水、海水中可存活1～3周，在鲜鱼，贝壳类食物上存活1～2周。

霍乱弧菌对热，干燥，日光，化学消毒剂和酸均很敏感，耐低温，耐碱。湿热55℃，15分钟，100℃，1～2分钟，水中加0.5ppm氯15分钟可被杀死。0.1%高锰酸钾浸泡蔬菜、水果可达到消毒目的。在正常胃酸中仅生存4分钟。因此，在治疗和预防用药上应加以注意

4致病机理[3]

霍乱弧菌产生致病性的是内毒素及外毒素，前者是蛋白质，后者是类脂多糖。正常胃酸可杀死弧菌，当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时，未被胃酸杀死的霍乱弧菌进入小肠，

在碱性肠液内迅速繁殖，并产生大量强烈的外毒素—霍乱毒素（cholera toxin, CT）。这种毒素具有ADP-核糖转移酶活性，进入细胞催化胞内的NAD+的ADP核糖基共价结合亚基上后，会使这种亚基不能将自身结合的GTP水解为GDP，从而使这种亚基处于持续活化状态，不断激活腺苷酸环化酶，致使小肠上皮细胞中的cAMP水平增高，导致细胞大量钠离子和水持续外流。霍乱毒素（CT）对小肠黏膜的作用引起肠液的大量分泌，其分泌量很大，超过肠管再吸收的能力，在临床上出现剧烈泻吐，严重脱水，致使血浆容量明显减少，体内盐分缺乏，血液浓缩，出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐，电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉挛、酸中毒等甚至发生休克及急性肾功衰竭。

尽管霍乱毒素(CT)是霍乱弧菌致腹泻的主要致病因子,但霍乱弧菌在其致病过程中还依赖于其它一些毒力因子的协同作用：

4.1凝血素和外膜蛋白

霍乱弧菌粘附到肠粘膜是其致病的前提条件,有研究表明,甘露糖-岩藻糖耐受性细胞凝血素(mannose-fucose-resistant cell-associated hemagglutinin,MFRHA)在霍乱弧菌粘附的过程中可能起作用。小鼠实验研究发现,MFRHA基因变异菌株对小鼠的毒力明显减弱。霍乱弧菌569B株染色体上一个613kb的BamHI片段含有编码MFRHA的基因,序列分析结果表明,这个区域内包含10个开放性阅读框(openreadingframe,ORF),其中的2个被命名为mrhA和mrhB,分别编码7-kDa和27-kDa的蛋白质,均与甘露糖耐受性血凝素(mannose-resistant cell-associated hemagglutinin,MRHA)活动有关。

多数El Tor生物型霍乱弧菌产甘露糖敏感性血凝素(mannose-sensitive hemagglutinin,MSHA)。MSHA是一种有弹性的菌毛,动物模型研究表明,MSHA在霍乱弧菌致病过程中起作用。有学者已经克隆出编码MSHA结构亚单位的基因(mshA)并进行了测序,mshA基因编码一个18,094-Da前菌毛蛋白,成熟菌毛蛋白分子量为17 436Da。但最近的研究发现,去除mshA基因霍乱弧菌对小鼠的毒力并没有明显减弱,菌毛亚单位诱导产生的抗体也没有明显的保护作用。有研究显示,霍乱弧菌的纯化外膜蛋白(outer membraneprotein,OMP)的抗体可以抑制其在小鼠肠粘膜上的粘附。有一种分子量为77kDa的OMP,定名为IrgA,其表达受铁浓度的调节,被认为是霍乱弧菌对小鼠有毒力的重要因素,但也有相反的报告。

4.2 毒素协同菌毛、辅助定居因子与霍乱弧菌毒力岛

定居在小肠粘膜是霍乱弧菌感染的一个关键环节,这一过程被认为是由菌毛介导的〔9〕,由于这种菌毛和CT毒素受ToxR调节系统的共同调控,称其为毒素协同菌毛(toxin co -regulated pilus,TCP)。致病性霍乱弧菌还能表达一种辅助定居因子(accessory colonization factor,ACF)。ToxR调节系统还包括ToxT蛋白,编码ToxT和TCP的基因与ToxR所调节的其它基因位于染色体的同一区域。尽管TCP的主要亚单位由tcpA基因编码调控,但其装配和功能的发挥还需要染色体上其它基因的参与,所有这些基因构成了tcp基因簇。tcp基因簇位于tagD基因的下游,目前至少已经发现了15个ORF。tcpH和tcpI基因都属ToxR调节的基因,能影响TcpA的合成。灭活tcpH能减少菌毛蛋白的合成,而灭活tcpI则可增加TcpA的合成,在霍乱弧菌的致病过程中对TCP的表达起细微调节作用。最近,Hase等发现TcpP和TcpH与ToxR和ToxS有同源性,并且在转录活化ToxT启动子的过程中起协同作用。紧接在tcp基因簇的下游就是编码辅助定居因子ACF的acf基因簇,进一步分析表明,在tcp-acf基因簇的上游有aldA、tagA、tagD等基因,下游有一个整合酶基因(int)、一个22 bp的att结合位点。这个包括tcp-acf基因簇、整合酶和转位酶基因,两侧为att序列40kb的区域,构成了一个霍乱弧菌毒力岛(Vibrio cholerae pathogenicity is-land,VPI)。有研