(自动扶梯)安装改造重大维修监督检验申报提供文件资料

（文件号：JL/ZY WJ30.11-3－2）

安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）

编号： 施工单位 使用单位 施工类别 施工地点 □安装 □改造 □大修 检验联系人 联系电话 传 真 施工时间 月 日-- 月 日 其它要求 按国家有关规定执行 报检设备基本情况 名称 自动扶梯 型号 1200SX-EN 种类 □有机房□无机房 □有机房□无机房 □有机房□无机房 □扶梯□人行道 主要参数 数量 制造单位 提供资料名称 详见提供资料核查清单 提供资料及核查情况 核查情况 问题记录 受理意见： □ 同意受理并开始监督检验。 检验联系人：

□ 同意受理，需补充资料后实施监检。 联系电话：

□ 不同意受理，原因：□属国家规定的“八不检”范围。□不能满足客户要求。 评审人： 受理时间： 月 日 说 明：

注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员（或监检员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。

检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。 报检人： 申报单位检验责任人： 日期：

监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）

序号 1 2 3 4 5 编号 文件名称 文件编号 核查情况 制造资料 制造商制造许可证明文件 整机型式试验证书或报告 产品质量证明文件或改造后的整梯合格证 含有电子元件的安全电路（如果有） 可编程电子安全相关系统（如果有） 梯级、踏板的型式试验合格证 梯级踏板链的型式试验合格证 驱动主机的型式试验合格证 滚轮的型式试验合格证 扶手带的型式试验合格证 控制屏的型式试验合格证 驱动或者转向站及总体布置图 电气原理图 安装使用维护说明书 告知书 注册登记表 施工许可证（试施工提供许可申请受理书） 施工方案 制造商安装委托书 施工现场作业人员证 施工合同 改造或者重大维修清单 改造图样和计算资料 变更设计证明文件 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 型式6 试7 验8 合9 格10 证 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □安装 □改造 □重大维修资料 施工单位填报人员： 审查人员： 年 月 日

注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“／”。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打√,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“／”。一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。

施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）

编号 类型 □自动扶梯 □自动人行道 规格型号 制造日期 产品编号 名义速度 名义宽度 提升高度 倾斜角 制造资料检查 序文件名称 文件号 号 1 制造许可证明文件 2 3 4 5 6 7 1 名称 含有电子元件的安全电路 整机型式试验合格证或报告书 产品质量证明文件 电气原理图 安装使用维护说明书 驱动或者转向站及总体布置图 型号 出厂编号 主要部件及安全部件核查 型式试验合格证 问题记录 问题记录 2 可编程电子安全相关系统 3 4 驱动主机 控制柜 5 梯级、踏板、梯级踏板链、滚轮、扶手带等 6 7 开箱其他检查记录 1 2 3 4 护壁板 桁架 □钢化玻璃 □不锈钢板 □其他 □整体 □现场拼接 由 节拼接 自检员： 开箱见证人： 日期：

井道、基坑等土建工程检查记录表（自动扶梯和自动人行道）

设计及要求 井道结构： 提升高度： 上开口宽度： 支撑梁的有效支撑宽度： 强度证明文件： 预埋钢板：□有 □无 厚度： 上、下支承梁之间的梁边距： 中间支撑：□有 □无 地面强度证明文件： 基坑尺寸： 基坑防水措施: 出入口通道 回转空间 尺寸检查：长： M 宽： M □有 □无 相关扶梯正上方的梁或区域 其它障碍物 是否满足梯级、踏板或胶带上方，垂直净高度大于2.3m： □是 □否 措施： 实际检查情况 不符合情况记录 备注 井道