常熟市一级医疗机构(含民营医疗机构病历质量检查表格v3)

常熟市一级医疗机构病案质量检查表

医疗机构： 检查日期： 检查者： 检查项目 住院病历 分值 70 检查内容 检查方式及分值 分数 1、如无住院病历或者病案不能按规定抽取注明； 2、计算总分值、 所查每份病历的分值 1 2 3 4 5 6 7 门诊病历 30 1、门诊病历书写方式 2门诊病案书写质量： (1)封面填写完整率 (2)门诊病历书写内容 1、调查门诊病历方式（在相应项目里∨） 2、抽取当日门诊病历5份（每份病历6分，如有不合格病历0分） 按照门诊病历检查评分表 1 2 3 4 5 输血病历 （调查项目） 1、医院是否输过血 2、对临床用血审核制度知晓情况 1、调查是否在2017至今输过血制品，如有输血，调取2份输血病历进行检查（首页填报、输血知情同意书、输血检验、输血记录）。 2、是否知晓临床用血审核制度，对输血核心制度的知晓 门诊电子病历覆盖率 （调查 项目） 是否实施门诊电子病历 调查2018年起的医院电子病历覆盖率（通过信息数据） 是否输过血 查阅2018年的住院病历， 1、调取2018年起的住院病历（终末归档病案5份，在院的运行如无法调取住院病历予以注明。 病案2份）。抽取病案原则（首选病重病危、疑难、死亡、3级4级手术病历）； 2、按照江苏省住院病历质量评定标准，每份病案评分分为甲级（10分）、乙级（7分）、丙级（5分）；如抽取时缺少一份则扣10分； 手工书写 □、 电子病历□

门诊病历考核表

医疗机构： 病案号：

得分 项目序号缺陷内容 1一般项目 2主诉 3病史 4体检 （1）封面项填写不完整 （2）无就诊日期或急诊患者未加注时、分 （1）无 （2）不规范 （1）重点不突出 （2）病人就诊无记录 （1）无一般情况 （2）缺有助于诊断的阳性或阴性体征 （3）无体检记录 5无其他必须做的实验室、器械检查或会诊记录 6诊断 7处理 8复诊病例 （1）无 （2）“待查”无进一步检查措施或建议 （1）不正确、合理、及时 （2）法定传染病未注明疫情报告情况 （1）记录不规范 （2）“病史同前/同上” 9三次门诊不能确诊者未记录请上级医师会诊情况 10病历书写 11医生签名

扣分标准 -0.5 -0.5 不合格 -0.5 -0.5 不合格 -0.5 -0.5 不合格 不合格 不合格 -0.5 -0.5 -0.5 -0.5 不合格 -0.5 不合格 -0.5 不合格 字迹潦草、难以辨认 （1）字迹不清楚、难以辨认 （2）未签命名