杂物电梯 自检报告--年检(2017版)

XXXXXXXXX公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX

报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）

曳引驱动杂物电梯

年 度 自 检 报 告

使用单位名称 使用登记证编号 自

检

日

期

年 月 日

XXXXXXXXXXX公司

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说 明

1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据

TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5002 《电梯维护保养规则》

3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测

试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局： 页边距 上下各20毫米 左右各18毫米 版式 距边界 页眉15毫米 页脚17.5毫米

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信 息 表

设备品种 产品编号 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 设备使用地点 单位内编号 改造单位名称 重大修理单位名称 维护保养单位名称 应急救援电话 额定载重量 型号 制造日期 使用登记证编号 需填写详细，如：XXX路XX号XXXX酒店 安全管理人员 及其联系电话 年 月 日 年 月 日 改造日期 重大修理日期 资质许可证明文件 TS33 资 质 有 效 期 年 月 日 维保联系人 及其联系电话 额开定门速方度 式 □自动；□手动 m/s kg 层站门数 层 站 门 开门方向 □中； □左； □右； □垂直 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 设备 控制方式 技术 □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制 参数 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 控制柜型号 限速器型号 安全钳型号 驱动主机型号 门锁型号 悬挂装置 □钢丝绳；□钢带 根数×直径 × （mm） 备注