中国微生物菌种保藏管理委员会-中国普通微生物菌种保藏管理中心

CGMCC JL/0154

中国微生物菌种保藏管理委员会

普通微生物中心

地址： 中国、北京、朝阳区北辰西路1号院 邮编：100101 电话：64807355

提供生物材料样品申请表

1. 提供生物材料样品的请求人姓名（印刷体） 签字或盖章： 日期： 年 月 日

单位： 电话： 地址： 邮编： 2. 请求提供生物材料样品名称： 中文名：

拉丁学名： 本中心编号 CGMCC NO.

3. 提供生物材料样品请求人保证不向任何第三者转移该生物材料的声明及索取该菌种的目的。

4. 中国专利局批示或生物材料保藏请求人意见：

签字或盖章 年 月 日

5. 提供样品每株收费 元

6. 提供生物材料样品的日期： 年 月 日 7. 中国微生物菌种保藏委员会普通微生物中心负责人签字和日期 姓名： 年 月 日