中日友好医院ICU工作手册 - 图文

1. 诊断标准

1.1. 颅骨骨折、脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿。

1.2. 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。 1.3. 有明显神经系统阳性体征。

1.4. 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 2. 监测

2.1昏迷病人每日行Glasgow评分。

2.2对于怀疑有再发出血、梗塞、脑水肿的病人，或入院1周后需再次评估病情变化的病人应复查头部CT。 2.3怀疑颅内压增高的病人应协助神经外科医师完成腰椎穿刺，记录颅内压力。 3. 治疗

3.1手术治疗：应由神经外科及神经内科专科会诊，并结合患者临床症状、CT及相关检查，迅速判断有无手术指

征，并决定手术术； 3.2非手术治疗

3.2.1无颅内压增高、脑疝者应给予迅速而充分的生理复苏；

3.2.2对于有颅内压增高者可采用过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用：

● 过度换气：重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法，当采用

脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，可短暂应用过度换气，但长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。

● 甘露醇应当在补充有效循环血量前提下应用，有效剂量为0.25～1.0g/kg，在给药15～30分钟后发

生渗透脱水作用，可持续4小时，大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭，应注意监测肾功能变化。

3.2.3评估患者呼吸情况，对于呼吸节律不规整、需镇静治疗、怀疑吸入性肺炎等病人，可早期给予气管插管呼

吸机辅助通气。

3.2.4血压：收缩压大于120mmHg，维持重度颅脑损伤病人的脑灌注压大于70～80mmHg（脑灌注压=平均动脉

压-颅内压），脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%。

3.2.5躁动病人应评估患者躁动原因，若考虑为颅内病变加重应复查头部CT并请神经外科协助诊治；对于无脑疝

征象的病人，可给予镇静剂，但较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向。

4. 营养:伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养。若患者存在明显胃潴留，可考虑留置空肠营养管。 5. 并发症

5.1应激性溃疡：入院后给予留置胃管，每日注意引流物性状变化，急性期（发病7天以内）应用奥美拉唑80mg/

天。

5.2高热：体温持续大于39℃提示中枢性高热可能，应早期给予亚低温物理降温（冰毯、冰帽）。 5.3中枢性尿崩：尿量持续大于200ml/h，可给予醋酸去氨加压素

5.4癫痫：外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后），容易发生癫痫的病人，早期可预防性应

用抗癫痫药，丙戊酸钠 0.4-0.8g/天；对于晚期外伤性癫痫不主张预防性应用抗癫痫药物。 5.5 CAP及HAP的预防：床头抬高30度。

6. 蛛网膜下腔出血：基本原则：高血压、高血容量、高稀释；应尽早检查及诊疗，明确病因，早期手术治疗预防

二次出血；发病后早期应用尼莫地平，10-20mg，连续14天；控制血压于平时水平或小于160mmHg；保持等容和正常血容量，预防迟发型脑缺血。 7.其他

7.1昏迷病人应早期保持患者双下肢功能位。 7.2病情稳定后3天行康复锻炼。 第七章 ICU 治疗与监测常规 呼吸治疗—气管插管

(一) 适应症： 1. 上呼吸道梗阻 2. 气道保护性机制受损 3. 气道分泌物潴留

4. 呼吸衰竭需实施有创机械通气 (二) 操作前准备 1. 物品准备

（1）喉镜：直喉镜或弯喉镜

（2）气管导管（检查套囊是否完好）

（3）其他：导引钢丝、10ml注射器、液体石蜡、牙垫胶布、吸引装置、吸痰管、简易呼吸器 2. 患者准备

（1） 仰卧，垫肩，头略后仰

（2） 充分吸净口腔、鼻腔中分泌物，检查牙齿是否松动或有无义齿 （3） 监测生命体征变化 （4） 必要时镇静、镇痛、肌松 (三)操作流程

1. 摆好患者体位：使口、咽部和气管呈一直线；

2. 右手拇指和食指撑开下颌，左手持喉镜自患者右侧口角置入，将舌推向左侧，前置镜片至咽部，暴露会厌；

3. 稍前进镜片使其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，上提喉镜，显露声门；

4. 右手将气管导管从右侧送入口咽，轻轻插入气管内，导管进入声门后将导引钢丝取出，轻轻前进数厘米，一般情况下，成年男性插入深度为距门齿22-24cm，成年女性为20-22cm； 5. 置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫一并固定；

6. 将气管导管囊内充气，简易呼吸器辅助呼吸，听诊双肺呼吸音，判断双肺呼吸音是否对称，判断导管位置；

7. 固定带妥善固定气管插管及牙垫，接呼吸机辅助通气。 （四）操作后评估

行床旁胸部X片摄影，以确定导管位置 （五）操作要求

插管前充分氧疗；选择合适的气管导管；动作轻柔；掌握插管适应症及确定插管后气管导管位置

呼吸治疗——呼吸机通气参数初始设置 (一) 物品准备

1. 呼吸机、呼吸机管路及相关物品、模拟肺、输液器1根、无菌蒸馏水、 2. 检查电源、氧源 (二) 物件组合 1. 连接电源 2. 连接气源

3. 连接湿化瓶（加无菌蒸馏水至标准水位） 4. 连接呼吸机管路及其附件（积水杯处于最低点） 5. 连接模拟肺开机调试呼吸机

(三) 根据病人具体情况和所选呼吸机机型设置参数 1． 确定呼吸机管路种类：成人、儿童、婴儿 2． 确定人工气道类型，管径大小

3． 模式：A/C、SIMV、SIMV+PS、PSV、CPAP等