上海市户外广告登记申请表

上海市户外广告登记申请表

区（县）

广告发布单位（申请人）： 盖公章 营业执照编号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 申请日期： 年 月 日

上海市工商行政管理局制

以下由申请人填写

广告形式：□展示牌 □电子显示装置 □灯箱 □霓虹灯 □充气物 □水上漂浮物 □升空 器具 □模型 □交通工具 □其他（请据实具体填写）： 阵地种类：□建筑（构筑）物 □道路（□公路 □人行道 □桥梁 □路面公共设施） □广场（社区） □空域 □水域 □交通工具 □客运等候场所（□铁路 □码头 □机场 □城市轨道交通 □汽车运输） □其他（据实填写）： 阵地性质：□自有 □租用 场地（设施）单位名称： 设施情况：□既有 □新设 广告性质：□自设 □经营 规格（米）： 高； 宽； 厚； 面 发布数量： 件 视频广告专用 广告单体时长： 秒 广告播放次数： 次（每天） 发布地点及具体位置（路名、门牌号及建筑名称）： 广告设施使用合同期限： 自 年 月 日 至 年 月 日止 本件广告申请发布期限： 自 年 月 日 至 年 月 日止 广告名称： 发布合同金额： 元 提交申 请 材 料 目 录 友情提醒：依照《上海市户外广告设施管理办法》第二十六条第二款，以及《上海市流动户外广告设置管理规定》第六条第三款的规定，你单位所发布的户外广告内容中，公益广告内容所占的面积或者时间比例不得低于10%。请妥为安排公益广告发布事宜，并及时向工商部门进行公益广告发布备案。 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日

户 外 广 告 样 件

提交日期： 年 月 日 广 告 主 情 况 名称： 地址： 营业执照注册号： 法定代表人（负责人）： 联系电话 户外广告样件粘贴处（视频广告另需提供只读光盘）： （发布单位盖骑缝章） （登记机关盖章） 注：1.广告主为非企业单位时“营业执照注册号”一栏应填写其具有同等法律效力的经营

资格证明文件的名称及编号。

2.此样件表一式两份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准登记后，一份存档，一份在核发《户外广告登记证》时同时送达申请人。