贵州省级新农村合作医疗定点医疗机构申请书

编号 年 号

贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

申请单位： 申请日期：

贵州省新型农村合作医疗领导小组办公室监制

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填 写 说 明

一、本表用钢笔填写(或打印)，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。

四、“新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。

五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。 六、未尽部分可附页填写。

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单位名称 医院类别 （综合、专科） 单位地址 医院等级 （一、二、三级） 法人代表 所有制性质 公立 股份 民营 其它 经营类别（营利性、非常利性） 发证机关 发证机关 联系电话 执业许可证号 收费许可证号 单位主要负责人 新农合管理 部门 负责人 专职人数 类别 总人数 床位数 科室 中级职称 科室 床位数 初级职称 联系电话 兼职人数 高级职称 实际开放床位数 床位数 执业（助理）医生 执业（助理）护士 医技人员 其他人员 合计 编制床位数 科室 卫生技术 人员构成 科室设置 及床位数 — 3 —

分部名称 分部地址 法人代表 执业许可证号 发证机关 编制床位数 医院分部 科室设置 设置情况 科室 项目名称 1、业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2、门诊总人次 上年度业务收支服务量情况 次均费用（元） 药品比例（%） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（%）

联系电话 邮政编码 核算方式 实际开放床位数 床位数 科室 床位数 科室 床位数 — 4 —