检验科3季度科室医疗质量管理工作计划总结和分析 - 已修改(1) - 图文

1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪.进行督促落实标本类型的正确采集。

2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训.严格执行标本接收相关管理制度

3对检验人员进行相关技术培训.考核.加强责任心。 4信息系统进行检验项目梳理.减少检验项目重复。 5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。 五、核心制度落实情况

通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查看.访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。

六、医学装备管理落实情况

通过自查仪器维护保养记录.仪器校准.考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证.特种设备上岗证和标准操作.各项执行情况均已落实。

七、院感分析

1.存在问题或改进项目：

（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限 （2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。

（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标

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（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号.紫外光消毒记录不规范。

2.科室讨论内容及原因分析：

（1）检验科无护理人员.没有接受专门的消毒规范培训.所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。

（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定.科室要加强培训与监督。

（3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换.免疫室的工作人员下午才进行浓度测试.未能及时发现。

（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定.只是记录每天消毒.未标注紫外光光管的使用时间。

3.整改措施：

（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规范.要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。

（2）科室加强监督.定期巡查.严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间.并在有效期内使用。

（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了.已到院感科领取并发给相关

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人员.方便监测。科室加强监督.不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.

（4）科室制定紫外线灯使用管理制度.组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号.规范登记。科室定期检查。

八、投诉纠纷情况

本季度本科室未发生投诉纠纷 九、总结及工作安排

1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%.已达标.但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改.争取各项指标项向好的方向发展。

2、核心制度落实情况落实较好.通过自查.逐步标准化。主要表现责任心上面.质控小组加强监管。

3、不良事件发生4例.科室主动上报3例.其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规范。通过不良事件分析提出整改方向.落实整改措施。

4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试.已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核.效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。

5、本季度培训参与率100%.考核均合格.但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不熟练.需继续加强学习。

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6、本季度科室总体运行良好.无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行.保证科室医疗质量安全。

质控员签名： 科主任签名：

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附件：科室医疗质量PDCA案例分析表

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