施工升降机监督检验规程

附件3:

№：（检验报告编号）

施工升降机验收检验报告

注册代码 使用单位 检验机构 （ 公 检验日期 艺工

国家质量监督检验检疫总局制

注 意 事 项

1.本报告书适用于施工升降机验收检验。

2.本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。

3.本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。 4.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效。 5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。

施工升降机验收检验报告

№： 共4页 第1页 使用单位 规额自格定由端 型速号 度 （m/s） 设备注册代码 额定载重量 （kg） 吊笼工作行程 （m） 制安造装单单位 位 高度 （m） 产品出厂编号 安装地点 用户设备编号 验收检验日期 年 月 日 检验依据： 1.《施工升降机监督检验规程》 2.《施工升降机检验规则》（GB10053-1996） 3.《施工升降机安全规则》（GB10055-1996） 主要检验仪器设备： 检验结论： （检验机构检验专用章） 签发日期： 年 月 日 批准： 审核： 检验：

备注 续报告№： 共4页 第2页 序号 1 2 3 4 5 项 类 1. 技 术 资 料 项目 编号 1.1 1.2 1.3 1.4 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.2.1 4.2.2 5.1 5.2 5. 停 层 5.3 5.4 5.5 6.1 6.2 6. 吊 笼 6.3 6.4 6.5 6.6 7. 7.1 对重 7.2 ※※※※※※※※※※检验项目 制造 安装（大修） 改造 使用 标牌、标志 充油部件渗漏 检验结果 结论 2. 6 外观 7 质量 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

3. 金 属 结 构 4. 基 础 运动部件与建筑物和固定设备之间的距离 安装垂直度 焊缝 紧固件 附着装置 基础及排水设施 应设置不低于1.5m的防护围栏 围栏门机电联锁装置 层门或停层栏杆 观察窗 层门净高度、净宽度 机械传动层门或停层栏杆开关不得受吊笼运动的直接控制 层门或停层栏杆应与吊笼机械或电气联锁，锁紧装置安装位置正确 吊笼内空净高度和围护 吊笼顶护身栏 紧急出口 吊笼不允许当对重使用 吊笼门开启高度 吊笼门电气连锁装置 安全保护区 防止移动措施