药品、医疗器械、餐饮服务行政许可申请审批表 - 15320 - 图文

GSP认证申报资料初审表

审 查 项 目 一、《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》（新开办企业除外）复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人、质量负责人、药品验收、养护人员情况表 四、企业经营场所、仓库平面布局图（无仓库的应有情况说明） 五、企业经营、仓储设施设备情况说明 六、企业质量管理组织机构的设置与职能框图 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、由企业所在地食品药品监督管理部门出具的企业12个月内无违法经营的情形或无未办结、未执行的违法经营案件证明 九、非法人企业负责人身份证复印件，或法人企业（如零售连锁企业）组织机构代码证复印件 十、含材料份数、页数说明的企业申请材料真实性的自我保证声明 审查结果 县市局初审意见： 审查人： 审查日期： 年 月 日（公章） 政务许可科受理审查意见： 审查人： 审查日期： 年 月 日（公章） 注：县市所属企业由各县市局初审并出具意见，市直企业由市局政务许可科初审。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

检查时间 检查组成员 现场 检自： 年 月 日 组长： 查 上午（下午） 情组员： 况 检查结论 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 公 示 自： 年 月 日 情 况 至： 年 月 日 审批人： （公章） 年 月 日 如通过GSP认证则为空白。如限期3个月内整改后追踪检查（或不通过GSP认证），应注明：经研究，不予发放GSP认证证书。收到本决定之日起，你可以在60日内依法向湖南备 省食品药品监督管理局或邵阳市人民政府申请行政复议，或在3个月内向邵阳市大祥区人 民法院提起诉讼。 注 公示形式 公示结果 审批意见

《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表

变更项目 企业名称 地 址 原证书编号 原发证日期 联系人电话 初审意见 原核准事项 原证书流水号 申请日期 新证书流水号 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 申请变更事项 审核意见 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 说明：1、申请人提交的资料应当统一使用A4纸。2、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格。3、本表一份，表中空白不足可附页。4、药品批发企业的变更初审意见由省局填写，药品零售（零售连锁）企业的变更初审意见由市、州局填写并公章。

《医疗器械经营企业许可申请表》

拟办企业名称：

申请人： 申请日期： 受理部门： 受理日期：

联系电话： 年 月 日 邵阳市食品药品监督管理局

年 月 日

邵阳市食品药品监督管理局印