药品、医疗器械、餐饮服务行政许可申请审批表 - 15320 - 图文

补办药品经营许可证申请审批表

企业名称 原药品经营 许可证编号 质量负责人 经营方式 经营范围 补证理由： 法定代表人签字： 年 月 日（公章） 法定代表人或负责人 批准时间 经营地址 审查意见 签 名： 年 月 日 审核意见 签 名： 年 月 日 复核意见 签 名： 年 月 日 审定意见 签 名： 年 月 日 (公章) 补证编号 备 注

受理编号：邵—

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位： (公章)

填报日期： 年 月 日

受理部门：邵阳市食品药品监督管理局

受理日期： 年 月 日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写

执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，

标明目录及页码并装订成册。

企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 开办 时间 职务 职务 职务 职工 人数 经济性质 法定代表人 企业负责人 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 上年销售额 （万元） 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传真 职务 电话 ****药店（药房）成立于****年**月**日，****年**月**日领取了《药品经营许可证》，正式获得药品经营资格，经营范围有：处方药、非处方药：企 业 基 本 情 况 中药材、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品，经营品种达**种，无特殊管理药品，营业面积**平方米，年销售总额近**万元。 该药店（药房）在册员工**名，药学专业技术人员**人，占全体员工的**%。药店（药房）严格按照GSP要求制定了相应的质量管理制度、质量管理程序、质量管理职责，具有相适应的营业场所、卫生环境及验收养护设施设备，如空调、冰箱、电风扇、温湿度计、捕鼠夹、灭蚊灯、戥称、冲筒等。 该药店（药房）自开业以来（过去一年）无经销假劣药品行为，且无未办结、未执行的违法经营案件。