药品、医疗器械、餐饮服务行政许可申请审批表 - 15320 - 图文

换发《药品经营许可证》

申请审批表

企业名称（公章）：

企业法定代表人（签字）：

企业负责人（签字）：

申请日期： 年 月 日

组织审查部门： 邵阳市食品药品监督管理局

填 表 说 明

一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。

二、非企业法人单位填写企业负责人。 三、年销售额填上一年度数据。

四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录

及页码并装订成册。

企业基本情况

企业名称 企业注册地址 是否为执 业药师或 从业药师 是否为执 业药师或 从业药师 是否为执 业药师或 从业药师 是否为执 业药师或 从业药师 年销售额 万元 从事药品经营管理年限 从事药品经营管理年限 从事药品经营管理年限 从事药品经营管理年限 法人代表 学历 职称 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 联系人 经济性质 经营范围 企业经营方式 学历 职称 学历 职称 — 学历 — — 职称 — — 联系电话 传真号码 国有□ 股份制□ 民营□ 中外合资□ 外商独资□ □中药材 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 □零售 □零售(连锁) 总占地面积： 仓储情况 建筑面积： 其中阴凉库： 常温库： 冷库： 仓库地址： 计算机网络： 设施设备情况 仓储： 验收养护： 租赁□ 自建（购）□ 审批意见 （结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见） 签名： 年 月 日 （结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）： 签名： 年 月 日

审查意见 审核意见复核意见(根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见) 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 （公章） 企业名称 注册地址 □零售 □零售(连锁) □中药材 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 自 年 月 日至 年 月 日 质量负责人 审批意见许 可 的 内 容 、 事 项 企业法定代表人（负责人） 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证有效期