药品、医疗器械、餐饮服务行政许可申请审批表 - 15320 - 图文

审 批 意 见

审查意见 发证(受托)部门审批意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 审核意见 复核意见 审 批 意 （公章） 见 签名： 年 月 日 企业名称 注册地址 许可的内容及事项 企业法定代表人（负责人） 经营方式 质量负责人 □零售 □零售（连锁） 处方药、非处方药：□中药材、□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品。 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日 药品经营企业申请变更、登记审批表

一、申请变更、登记事项（企业填写）

项 目 原核准许可事项（逐项填写） 申请变更许可事项 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 经营地址 仓库地址 项目 企业名称 经济性质 隶属单位 联系电话 原核准登记事项（逐项填写） 邮政编码 联 系 人 登记事项备案 企业申请 法人代表（签字）： 企业公章 年 月 日 二、变更现场验收记录

成员所在单位 检查组成员 邵阳市食品药品监督管理局 邵阳市食品药品监督管理局 邵阳市食品药品监督管理局 姓名（签字） 组长： 组员： 组员： 检查项目 机构与人员 设施与设备 制度与管理 检查情况及结 论 检查组长签字： 年 月 日

三、审 批 意 见

签 名： 年 月 日 签 名： 年 月 日 签 名： 年 月 日 签 名： 年 月 日 （公章） 正本 字第 号 收回原 许可证 副本 字第 号 药品经营许可证 正本 字第 号 换发新 许可证 副本 字第 号 审查意见 审核意见 复核意见 审批意见 备 注