药品、医疗器械、餐饮服务行政许可申请审批表 - 15320 - 图文

药品经营许可证申请审批表

拟办企业名称：申请人：填报日期：受理部门：

年 月 日

邵阳市食品药品监督管理局

填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企 业 基 本 情 况

企业名称 注册地址 处方药、非处方药：□中药材、□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品。 从事质量管理、验收、养护人员总数 执业药师 主任药师 经营 方式 经营范围 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责人 联系人 人职工总员数 情况 职务 职务 职务 从事药品质量管理工作年限 技术职称 技术职称 技术职称 执业药师/ 技术职称 邮政编码 电话 药学技术人员数 副主任药师 主管药师 药师药士 其它 计算机（台） 仓储设施设备 验收养护仪器设备 配备总量 设施设备 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 现 场 验 收 记 录

成员所在单位 检查组成员 组员： 组员： 组长： 姓名（签字） 检查项目 检查情况及结 论 检查组长签字： 年 月 日