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前 言

巨核细胞白血病多见于二次性白血病,即实体瘤化疗后发生白血病,或骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化(MF)[1]变为白血病者。慢粒急性巨核细胞白血病变较为罕见。且急性巨核细胞白血病(M7), 仅约占急性自血病的3.6%至9.3%[2]，并由于缺乏足够特异的形态学和细胞化学特征,不易诊断。我国潘瑞彭首先注意了此种自血病．并报告了1例[2]，以后陆续有报告[2]，我们在会诊中见到1例，对此进行了临床及实验室的观察，将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1病例患者钟彬，男，来自自贡王井乡赵家湾村八组。25岁，农民，已婚,汉族。

因“确诊慢性粒细胞白血病4+年，加重伴心慌,头晕，咳嗽20+天”，于2011年08月

10日10：40入院。入院前4+年，患者因啤酒瓶打伤手后出现流血不止，被送成都建筑医院就诊，查血常规异常（具体不详），诊治不详，该院医生建议患者于华西医院就诊，经检查后，诊断为“慢性粒细胞性白血病”，给予治疗不详，患者出院后于我院定期就诊，长期服用“羟基脲”治疗，根据病情调整药物剂量。入院前20+天，患者感心慌不适，便血（具体量不详），头昏，咳嗽，未诉乏力不适，无血尿，酱油色尿，无皮肤黏膜自发性出血等，未予重视，未进行诊治，病情逐渐加重。根据目前症状及病史，门诊以“慢性粒细胞性白血病急性变，急性支气管炎”收入血液科。既往无肝炎等传染病史，无高血压等慢性病史，无外伤史，过敏史，预防接种史不详，无输血史，无吸烟，饮酒等不良嗜好史，家人体健。无家族性遗传性疾病及传染病史。

1.2 试剂和仪器

试剂：细胞化学染色染液（BASO,(台资)珠海贝索生物技术有限公司），流式细胞仪试剂（贝克曼），香柏油等。

主要仪器：普通光学显微镜（OLYMPUS-CX31，图像系统：重庆天海图文分析系统），细胞计数器（重庆虹堡生物技术开发有限公司），流式细胞仪（BECKMAN COULTER Etics XL，贝克曼公司）。

1.3 方法

血象检测：对患者的血常规进行检测，继而对本标本进行推片染色观察。 骨髓象检测：右髂前上棘进行骨髓抽取，继而涂片染色观察。

细胞化学染色检测：对患者的骨髓片进行细胞化学染色（过氧化物酶，糖原，酸性磷酸酶等），继而进行观察。

流式细胞仪检测：静脉采血后，采用流式细胞仪对CD抗原进行检测。 最后通过流式细胞术检查及反复对比而确立诊断。

2 结果与分析

2.1 临床特点

体温36.7℃,脉搏98次每分，心率35次每分，血压103/44mmHg.发育正常，营养欠 佳，体型消瘦，扶入病房，神清语晰，自动体位，查体合作。重度贫血貌，面色苍白，口唇及睑结膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染，右侧腹股沟区可扪及0.5*0.5cm大小的淋巴结，质硬，活动度差，有压痛，左侧可扪及1*1cm左右大小淋巴结，质硬，触痛，活动度小。头颅五官形态及活动状况正常等。心界扩大，心尖听诊区可闻及3级收缩期吹风样杂音，巨脾，肠鸣音尚可。四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在等等。通过辅助检查发现病人入院时还伴有高钾（k=6.8mmol/l），肺部感染，极重度贫血(HGB=17g/l)，贫血性心脏病。病情较严重。经过给予葡萄糖酸钙针20ml缓推，碳酸氢100mlivgtt,普通胰岛素8u纠正高钾血症，并复查电解质观察钾。给予输悬浮红细胞4u纠正贫血，泮托拉唑40mgivgttqd*2天保胃，头孢他啶针2givgtt*3天抗炎，并进行祛痰，抗炎，止血治疗。

2.2 外周血象

血常规结果

WBC RBC HG PLT MCV MCH MCHC （ /L ） （/L） (g/l) （/L） (fl) (pg) (g/l) 67.2 2.6 18 375 67 21 253

表1

患者就诊时有严重贫血(血红蛋白17—20g／l)，白细胞总数较高，为（66—70）*109/l,血小板约为375*109/l。

3 讨论

长期以来，由于对巨核系前体细胞的形态和免疫学特点缺乏认识，一直对M7的了解认识及确诊不是很清楚。但随着免疫组织化学及血小板特殊糖蛋白单克隆抗体的发展，我们逐渐能够鉴别和定义巨核系前体细胞，因此发现M7的发现率比我们既往认识的要高。M7有一般白血病所具备的特点，主要特点是：常以贫血及发热为首发症状；多数患者无肝、脾及淋巴结肿大；M7常伴骨髓纤维化，骨髓穿刺时常出现干抽[2]。此患者是慢粒急性粒细胞-急性巨核细胞白血病变，较为罕见，且白血病性巨核细胞的形态变化最大，不易鉴别。本病例骨髓涂片显示，原始巨核细胞形态多样，胞体较小，胞体圆形或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状，指状突起或泡状突起；胞质量较少，深蓝色，不透明，无颗粒；染色质较粗，圆形，核仁不是很清楚，胞浆可见气泡。其形态有时难以和急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤和AML相区别。根据本病例巨核细胞表现可分为圆形细胞型和泡状突起型细胞型。圆型细胞型表现为细胞较小，核浆比例高，染色质致密，核仁欠清或清，胞浆较规

整，边缘突起少，类似L1或L2细胞。泡状突起型表现为细胞较大，椭圆或不规则，核有扭曲或折叠，染色质细密，核仁较明显，浆稍多，色蓝或灰蓝，边缘有多个大小不等的泡状突起，并呈片块状或球形脱落。少数细胞有血小板生成。M7化疗反应不良，预后差[3]。若不能控制其白血病细胞的增殖往往出现快速致死过程，说明早期治疗者疗效较好.此患者由于有贫血与感染的存在，故情况严重，在纠正贫血，抗炎等治疗后，最终放弃治疗。此病例化学染色POX(-)，NAE(+)且不被氟化钠抑制。ACP和PAS(+)，其PAS阳性颗粒呈大小不等颗粒状，块状。符合M7化学染色结果，但特异性不高，所以无代表性意义。M7的诊断主要依赖于免疫组织化学检测及CD抗原，其次为血板过氧化物（PPO）[4]。血小板过氧化酶（PPO）是巨核细胞系分化中最早出现的酶标记[4]，特异性强，可借助电镜PPO反应检查发现。由于特异性强，因此PPO反应阳性是确诊M7可靠的方法[5]，但因为该方法专业性太强，且很费时，限制了其临床应用。此外可做骨髓病理活检，因为M7常伴有纤维组织增生，故常干抽。因为临床病例少，关于急性巨核细胞白血病变的治疗尚无成熟经验，无特殊方案，常规化疗和缓解后异基因造血干细胞移植是目前治疗急性巨核细胞白血病变的主要手段。化疗方案与其它类型 10 急性白血病相同。美国肿瘤组统计AML（M7）的诱导缓解率为66.0%，与MDS（57.1%）和M6（61.1%）类似，明显低于M0- M5（78.3%）[6]，诱导失败或诱导死亡是急性巨核细胞白血病变预后差的主要原因。急性巨核细胞白血病变患者一旦获得完全缓解并接受了异基因造血干细胞移植，其5年无病生存率 （38.0% ）与AML（M0-M5）相似（46.3%） [7]。诱导完全缓解后接受异基因造血干细胞移植能够提高患者的5年无病生存率。本患者病情较重，需继续住院治疗，但患者及其家属要求出院，于2011年8月13日