职业卫生2 - 图文

①普通型(classic silicosis)：接触一定浓度游离二氧化硅粉尘，一般在接尘开始后20年以上发病； ②激进型(accelerated silicosis)：接触较高浓度游离二氧化硅粉兰，开始接尘后5～10年发病； ③速发型(acute silicosis)：接触极高浓度游离二氧化硅粉尘， 在很短时间，甚至在一年内就发病，病理改变以肺泡内矽性蛋白沉积为主，常导致死亡。 (三) 发病机制

石英粉尘引起肺泡巨噬细胞功能改变 、崩解死亡和肺泡结构及其他细胞受损破坏，进而导致肺组织纤维化病变 。

（四）病理改变

尸检肉眼观察，见矽肺病例肺体积增大，重症型晚期肺体积缩小，一般含气量减少，灰白或黑白色，晚期呈花岗岩样。肺重增加，入水下沉。触及表面有散在、孤立的结节如砂粒状，肺弹性丧失，融合团块处质硬似橡皮。可见胸膜粘连、增厚。肺门和支气管分叉处淋巴结肿大，色灰黑，背景夹杂玉白色条纹或斑点。

1.结节型矽肺 典型病变为矽结节(silicotic nodule)。

典型矽结节横断面似葱头状，外周是多层紧密排列的胶原纤维，中心或偏侧为一闭塞的小血管或小支气管。有的矽结节以缠绕成团的胶原纤维为核心，周围是尘细胞、尘粒及纤维性结缔组织，呈旋涡状排列。

肉眼观，矽结节稍隆起于肺表面呈半球状，在肺切面多见于胸膜下和肺组织内，为1～5mm的散在矽结节。

镜下观，可见不同发育阶段和类型的矽结节。早期矽结节胶原纤维细且排列疏松，间有大量尘细胞和成纤维细胞。结节越成熟，胶原纤维越粗大密集，细胞越少，终至胶原纤维发生透明性变，中心管腔受压，成为典型矽结节。 2. 弥漫型间质纤维化型矽肺

吸入的粉尘中游离二氧化硅含量较低，或游离二氧化硅含量较高，但吸入量较少的病例。病变进展缓慢，特点是在肺泡、肺小叶间隔及小血管和呼吸性细气管周围，纤维组织呈弥漫性增生，相互连接呈放射状、星芒状，肺泡容积缩小，有时形成大块纤维化，其间夹杂粉尘颗粒和尘细胞。

3. 矽性蛋白沉积：病理特征为肺泡腔内有大量蛋白分泌物，称之为矽性蛋白；随后可拌有纤维增生，形成小纤维灶乃至矽结节。

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4. 团块型矽肺

上述类型矽肺进一步发展，病灶融合而成。矽结节增多、增大、融合，其间继发纤维化病变，融合扩展而形成团块状。该型多见于两肺上叶后段和下叶背段。

肉眼观，病灶为黑或灰黑色，索条状，呈圆锥、梭状或不规则形，界限清晰，质地坚硬；切面可见原结节轮廓、索条状纤维束、薄壁空洞等病变。

镜下除可观察到结节型、弥漫间质纤维化型病变、大量胶原纤维增生及透明性变外，还可见被压神经、血管及所造成的营养不良性坏死，薄壁空洞及钙化病灶；萎缩的肺泡组织泡腔内充满尘细胞和粉尘，周围肺泡壁破裂呈代偿性肺气肿，贴近胸壁形成肺大泡；胸膜增厚，广泛粘连。

5. 矽肺结核的病理特点是既有矽肺又有结核病变。

镜下观，中心为干酪样坏死物，在其边缘有数量不多的淋巴细胞、上皮样细胞和不典型的结核巨细胞，外层为环形排列的多层胶原纤维和粉尘。也可见到以纤维团为结节的核心，外周为干酪样坏死物和结核性肉芽组织。坏死物中可见大量胆固醇结晶和钙盐颗粒，多见于矽肺结核空洞，呈岩洞状，壁厚不规则。

（五）临床表现 1. 症状与体征

肺的代偿功能很强，矽肺患者可在相当长时间内无明显自觉症状，但X线胸片上已呈现较显著的矽肺影像改变。随着病情的进展，或有合并症时，可出现胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咯痰等症状和体征，无特异性，虽可逐渐加重，但与胸片改变并不一定平行。 2. X线胸片

（1）圆形小阴影：是矽肺最常见和最重要的一种X线表现形态，其病理变化以结节型矽肺为主，呈圆或近似圆形，边缘整齐或不整齐，直径小于l0mm，按直径大小分为：p(<1. 5mm)、q(1. 5mm ～ 3mm)、(3.0mm～l0mm)三种类型。吸入粉尘中的游离二氧化硅含量越高，矽结节的成熟程度越高，圆形小阴影致密度越高，直径越大。p类小阴影主要是不太成熟的矽结节或非结节性纤维化灶的影像，q、r类小阴影主要是成熟和较成熟的矽结节．或为若干个小矽结节的影像重叠。圆形小阴影早期多分布在两肺中下区，随病变进展，数量增多，直径增大，密集度增加，波及两上肺区。

（2）不规则形小阴影：多为接触游离二氧化硅含量较低的粉尘所致，病理基础主要是肺间质纤维化。表现为粗细、长短、形态不一的致密阴影。之间可互不相连，或杂乱无章的交织在一起，呈网状或蜂窝状；致密度多持久不变或缓慢增高。按其宽度可分为：s (<1.5mm)、t (1.5mm～3.0mm)、u (3.0mm～l0mm)。早期也多见于两肺中下区，弥漫分布，随病情进展而逐渐波及肺上区。

（3）大阴影：指长径超过10mm的阴影，为晚期矽肺的重要X线表现，形状有长条形、圆形、椭圆形、或不规则形，病理基础是团块状纤维化。大阴影的发展可由圆形小阴影增多、

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聚集，或不规则小阴影增粗、靠拢、重叠形成；多在两肺上区出现，逐渐融合成边缘较清楚、密度均匀一致的大阴影，常对称呈八字状，也有先在一侧出现；大阴影周围一般有肺气肿带。

（4）胸膜变化：胸膜粘连增厚，先在肺底部出现，可见肋膈角变钝或消失；晚期膈面粗糙，由于肺纤维组织收缩和膈胸膜粘连，呈“天幕状”阴影。

（5）肺气肿：多为弥漫性、局限性、灶周性和泡性肺气肿，严重者可见肺大泡。

（6）肺门和肺纹理变化：早期肺门阴影扩大，密度增高，有时可见淋巴结增大，包膜下钙质沉着呈蛋壳样钙化，肺纹理增多或增粗变形；晚期肺门上举外移，肺纹理减少或消失。 3. 肺功能变化

患者早期肺功能变化不明显，与X线胸片影响变化不一致。肺活量可降低，但时间肺活量正常。病变进展并发肺气肿时，肺活量(VC)进一步降低，一秒钟用力呼气容量(FEV 1)也减少，耗气量及其占肺总量比值增加。当大量肺泡遭受破坏和肺毛细血管增厚时，导致弥散功能障碍。

4. 实验室检查：免疫学和生物化学指标

血清铜蓝蛋白、血清溶菌酶、过氧化物歧化酶、Ⅲ型前胶原肽、粘蛋白、免疫球蛋白、白细胞介素-1、尿羟脯氨酸、支气管肺泡灌洗液中蛋白、磷脂、纤维粘蛋白等为诊断的辅助指标，但其临床使用价值有待深入研究。 5. 并发症

矽肺常见并发症有肺结核、肺及支气管感染、自发性气胸、肺心病等。矽肺和并发症互相促进，一旦出现并发症，病情进展加剧，甚至死亡。 （六）诊断

接触游离二氧化硅粉尘职业史为前提，X线胸片为依据

根据国家尘肺X线诊断标准(GBZ70-2002),参考受检者的系列胸片和该单位矽肺发病情况，方可做出X线诊断和分期。按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB／T16180—1996)，由职业病执业医师组成的诊断组诊断，发给尘肺病诊断证明书，患者享受国家相应医疗和劳动保险待遇。

对于少数生前有较长时间接尘职业史，未被诊断为矽肺者，根据本人遗愿或死后家属提出申请进行尸体解剖诊断者，具有诊断权的职业病理医师按照《尘肺病理诊断标准》(GB8783—88)，参考患者生前接尘史和历次拍摄的X线胸片，综合判断做出病理诊断，交送检单位和由职业病执业医师组成的诊断组处理。该诊断可作为享受职业病待遇的依据。 （七）鉴别诊断

1.急性和亚急性血行播散型肺结核 多见于儿童, 除肺野小阴影外,无肺气肿与肺间质纤维化征象；起病急、高热、盗汗、消瘦,抗痨治疗有效。

2.肺含铁血黄素沉着症 有风湿性心脏病史、有心衰表现,胸片显示二尖瓣型(靴型)心影。 3.肺癌 咯血、常伴胸水、痰中有癌细胞,病情进展快,转移癌有原发癌病灶。

4.肺霉菌病 有发霉物接触史或长期服用广谱抗菌素史,痰培养霉菌阳性,抗霉菌治疗有效。 5.肺泡微石症 有家族史,阴影致密、边缘锐利,X 线胸片表现多年不变。 ·《尘肺病诊断标准》(GBZ70—2002) (1)无尘肺(O)

O：X射线胸片无尘肺表现。

O+：胸片表现尚不够诊断为I者。 (2)一期尘肺(Ⅰ)

Ⅰ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。

Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴

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影，分布范围达到4个肺区。 (3)二期尘肺(Ⅱ)

Ⅱ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。

Ⅱ+：有密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。 (4)三期尘肺(Ⅲ)

Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。

Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。 （八）尘肺患者的处理 1. 治疗

目前尚无根治办法，治疗矽肺药物，如克矽平(P204)、柠檬酸铝、汉防己甲素、羟基哌喹、磷酸哌喹，在动物试验可抑制胶原纤维增生、保护肺泡巨噬细胞的作用；在临床试用中也观察到某种程度上的减轻症状、延缓病情进展的疗效，但有待继续观察和评估。

积极对症治疗和预防并发症尤为重要，还应注意增强营养，生活规律化和适当的体育锻炼。 ·克矽平的作用

矽肺病人经本品治疗后，症状有不同程度的改善，胸部x线检查可见到部分患者矽肺病变呈现稳定状态并停止发展。对早期矽肺有一定疗效，对急性矽肺疗效显著。如患者合并结核感染时，可在使用本品的同时合用抗结核药物。 ·克矽平的使用

雾化吸入4％本品水溶液，每周6次，每次5～10ml，每次吸入约30分钟。也可将雾化吸入改为每周3次，同时肌注4％水溶液，每周3次，每次4～6ml。必要时也可单独肌注4％水溶液，每周6次，每次4ml（肌注时可添加2％盐酸普鲁卡因数滴以减轻刺激），但单用不如同时合并雾化吸入疗效好。一般3个月为1疗程，连续应用2～4疗程，每疗程间隔1～2月。

2. 职业病致残程度鉴定

矽肺患者确诊后，应依据其X线诊断尘肺期别、肺功能损伤程度和呼吸困难程度，进行职业病致残程度鉴定。按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB／T16180—1996)，尘肺致残程度共分为5级，由重到轻依次为：

1．二级 尘肺 Ⅲ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。

2．三级 具备下列3种情况之一：①尘肺Ⅲ期；②尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级；③尘肺I、Ⅱ期合并活动性肺结核。

3．四级 具备下列2种情况之一：①尘肺Ⅱ期；②尘肺I期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。

4．六级 尘肺I期伴肺功能轻度损伤。

5．七级 尘肺I期，肺功能正常。 3. 患者安置原则

1)尘肺一经确诊，不论期别，均应及时调离接尘作业。不能及时调离的，必须报告当地劳动、卫生行政主管部门及工会，设法尽早调离。

2)伤残程度轻者(六级、七级)，可安排在非接尘作业从事劳动强度不大的工作。

3)伤残程度中等者(四级)，可安排在非接尘作业做些力所能及的工作，或在医务人员的指导下，从事康复活动。

4)伤残程度重者(二级、三级)，不担负任何工作，在医务人员指导下从事康复活动。 思考题

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