个案护理查房1

个案护理查房

日期：2012-07-26 地点：九病区办公室 主持人：李迎九

参加人员：王宁 耿二花 刘国于 田田 薛一 严妍 陈鲜桃及实习护士等 【病史资料】

17床 ，周英，女性，47岁，已婚，淮安人 ，因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊入院。

患者12天前因“盆腔包块”在当地医院行“盆腔包块切除术”（具体情况及病理不详），患者术后1周无明显诱因下出现腹胀腹痛，为持续性隐痛，并于腹腔引流管引出胆汁样液体，日约800ml左右，予以对症处理后，效果不佳，引流量未减少，并下腹部切口同时有草绿色液体流出，拟行进一步诊疗，于2012-07-23 10:10因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊平车推入病房入院。入院后积极完善相关检查，给予禁食、胃肠减压、抗炎补液、抑制消化道分泌及对症支持治疗，密切观察患者生命体征、腹部情况及腹部引流情况。入院时神志清，精神差，测T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：105/60mmHg。 【查体】

神志清，查体合作。巩膜无黄染，颈软，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，双下肺呼吸音稍粗，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，下腹部可见约12.0cm长手术切口疤痕，切口左侧约1/3区域部分裂开,有脓性分泌物，左下腹部引流管在位，引流管周围约6.0×6.0cm范围红肿，局部皮温高，有触痛，局部按压引流管周围有脓性及草绿色液体渗出，腹肌软，无肌卫，墨菲氏症（-），肝脾肋下未及、未及包块，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，左下腹部局部有压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，未闻及明显血管杂音及气过水音，直肠指检未及明显异常。外生殖器未见明显异常，保留导尿在位通畅。脊柱四肢活动好，病理症（-）。 【辅助检查】

腹部B超（张集医院06-29）示：胆囊大小7.5×3.5cm，胆囊内探及众多细小点状强回声光团沉积于后壁，范围3.4×1.6cm，可随体位移动而改变，考虑胆囊结石。 相关实验室检查：（我院）

1）HB：81g/L 2）血型：B型 （﹢） 3）凝血酶原时间：13秒 4）部分凝血活酶时间：27秒 5）凝血酶时间：15秒

6）肝功能：TBIL：15.2.umol/L DBIL：12.1umol/L ALT：27U/L HBsAg：阴性 7）肾功能：BUN：1.98mmol/L Cr：57.52umol/L 8）血糖：6.01mmol/L

07-23 11:20 指测随机血糖：8.7mmol/L 07-24我院 床边B超示：

1.左下腹肠袢间少许积液，见最深约1.2cm，余腹腔未见明显包块、积液图像。 2.左下腹皮下未见明显积液图像。考虑盆腔包块术后，肠瘘。 【初步诊断】1.盆腔包块术后 2.肠瘘

【鉴别依据】 肠瘘的鉴别：患者既往有免疫系统疾病，并有口服激素病史，腹部引流管及切口有草绿色液体流出，考虑为肠液，肠瘘诊断基本明确。 【治疗方案】

1.入院后暂予以禁食，胃肠减压，抗炎，补液，营养支持及对症处理； 2.患者贫血，低蛋白血症需予以输血浆、输白蛋白等营养支持；

3.短期内需予以局部扩创，保持引流通畅等处理。

4.扩创后引流效果不佳，肠瘘量较前进一步增加，营养状况较前进一步恶化。

5.医嘱予以一级护理，禁食，胃肠减压，保留导尿，左下腹引流管护理，测血压、脉搏、氧饱和度q4h，生长抑素组维持24h静滴，记24小时尿量，左腹部引流管持续生理盐水冲洗，下腹部左侧切口持续低负压吸引。。 【手术方式】

患者于2012-07-24 17:00在局麻下行深静脉置管术，置管成功，输液顺畅，局部敷料有少量渗血，保持敷料清洁干燥。

【护理诊断，目标，措施，效果评价】 一、疼痛 与疾病、手术创伤有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制。 措施：

（1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 （2）禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛

（3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 （4）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药

（5）安慰病人，了解引起不适的原因及不适的程度 评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻

二、有体液不足的危险 与禁食、胃肠减有关 护理目标 ：患者体液得以维持平衡 措施：

（1） 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量

（2） 禁食、胃肠减压期间给予补液，输注30%的脂肪乳，氨基酸等营养支持。 （3） 迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液

（4） 静脉输液，以维持体液平衡（补充应>引流量)

（5） 根据医嘱及时按需补充血容量，如输注白蛋白、血浆等。 评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生

三、有引流效能降低可能：与引流管滑脱、扭曲、受压有关 护理目标：保持各引流管通畅 措施：

（1）.向病人及家属宣教术后放置导管的目的、作用、注意事项。

（2）妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通畅，防止翻身时滑脱，受压，扭曲。 （3）及时倾倒，观察并准确记录引流液的量、颜色及性状，如有异常，应立即上报。 （4）保持负压，避免引流液返流，引起感染。

效果评价：病人卧床期间皮肤清洁，感觉舒适，无压疮的发生。

四、有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关 护理目标：病人住院期间皮肤完整 措施：

（1）向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 （2）协助患者修剪指（趾）甲 （3）温水擦洗qd，保持皮肤清洁

（4）保持床单位清洁干燥

（5）做好各引流管周围皮肤的护理

效果评价：病人水电解质平衡，生命体征平稳，无不适主诉。

五、焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关

护理目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。 措施：

（1）多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导

（2）介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 （3）帮助同病室患者之间建立良好的关系

（4）运用通俗易懂的语言向病人讲解有关疾病知识，手术治疗的必要性及我院的设备及技术力量。

（5）家属多关心病人，建立有效的支持系统

效果评价：患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理

六、舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 护理目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息。 措施：

（1）提供适宜的环境

（2）禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 （3）遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 （4）做好切口及引流管的护理

（5）鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求 效果评价：患者的舒适需求基本得到满足

七、知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 护理目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识 措施：

（1）经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 （2）根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 （3）讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 （4）讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。

效果评价：患者了解疾病治疗期间的注意事项，能主动配合治疗护理

八、潜在并发症：出血、感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭 护理目标：能及时发现患者出现的并发症 措施：

（1） 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 （2） 加强腹部切口及各种引流管的护理

（3） 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等

（4） 按时换药，保持切口敷料清洁干燥，发现敷料潮湿、渗液，上报医生予以更换。 （5） 及时倾听患者主诉

效果评价：患者暂未出现并发症

【讨论】

护士长庄迎九：肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。护理上应注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。先请护士曹妍汇报病情。（略）

护士长李迎九：下面一起复习一下相关知识。 1、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？

田田：全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。 局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口。

2.肠瘘的护理措施是什么？

耿二花：观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理。

3.肠瘘的处理原则？

薛一：合理应用抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘。

4.肠瘘的分类？

刘国于：1）肠瘘有内瘘和外瘘之分，肠瘘穿破腹壁与外界相通者，称为外瘘，如小肠瘘结 肠瘘；2）与其他空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胃结肠瘘、 直肠膀胱 瘘等。内瘘的症状与治疗根据所穿通的不同的空腔脏器而异。肠外瘘主 要是手术后并发症， 也可继发于创伤、炎症、感染等。

5.瘘口处理？

陈鲜桃：⑴早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1～ 4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负 压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3～6周内可自愈。全胃肠道外 营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的 自愈率与缩短愈合时间。

⑵感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用 医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。

⑶唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用， 并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营 养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。 ⑷在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋， 既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜 烂，每日更换敷料1～2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌 软膏(次没食子酸铋4g，氧化锌、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g)。

6肠瘘如何控制感染？

王宁：⑴在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作 多处引流；或扩大瘘口以利引流。

⑵肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。‘

⑶在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。 【总结】

护士长李迎九：今天我们对盆腔术后肠瘘的病人进行的护理查房，复习了相关知识，大家回答的都很好。患者床单元清洁干燥无碎屑，头发整洁无异味，指（趾）甲短，面部清洁，局部敷料清洁干燥。患者对护理工作满意，表示感谢。要做好预防并发症等护理措施，协助翻身，咳嗽排痰，患者早日恢复健康。